像雾像雨又像风，长期发热并进展的呼吸危重症，隐匿全身却料想不到，谁是背后的温柔杀手？-学术-呼吸界

像雾像雨又像风，长期发热并进展的呼吸危重症，隐匿全身却料想不到，谁是背后的温柔杀手？

来源: 呼吸界 2018-07-31

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对于呼吸医生来说，临床常常遇到长期发热合并肺部症状的病人，在诊断与鉴别诊断中容易忽视和漏诊非常见病因，造成误诊、误治。

结缔组织疾病（CTD）引起的间质性肺疾病（ILD），作为非常见病因中的一种，容易被忽视。尤其是女性，甚至伴有皮疹的患者，在最初诊治中常常被忽视。看见却不留意，看不见却想不到，导致长期抗感染治疗无效，辗转治疗无果。

而结缔组织疾病引起的间质性肺疾病，治疗与感染这类常见病不同，导致常规抗感染无效。再加上肺部病情进展为呼吸危重症，常常令呼吸医生束手无策。

本文是中日医院呼吸中心代华平教授的三例结缔组织疾病引起的呼吸危重症病例，对该病的诊断、治疗及预后做了详述。该病的诊断、治疗难点在哪里？让我们一起来揭开她的面纱……

令人始料不及的长期发热、进展的呼吸危重症？

病例1

现病史

女，43岁，咳嗽、气短2月伴发热。

2016年2月，咳嗽，痰不多，伴低热，活动后气短症状，青霉素类药物抗感染治疗17天。

2016年3月，胸部CT示：双下肺间质改变，肺功能限制性通气功能障碍。

无胸痛、咯血，无皮疹、关节疼痛肿胀，无光过敏、口干、眼干及猖獗龋。

给予「美洛西林舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染9天，甲泼尼龙40毫克QD×3」，无好转。

相关检查示：ANA：阳性(+)1:80、RF60.8U/m、抗SSA／52KD阳性(+++)

肿瘤标记物：NSE27.84ng/ml、Cyr21-1:14.41ng/ml、CA15-3:39.34U/ml，免疫球蛋白IgM2.71g/L，补体C30.86g/L，给予激素冲击治疗（甲泼尼龙500mg qd×2），抗感染、抗病毒、抗真菌、增强免疫等治疗无效。

2016年3月31日查胸部CT示：双肺间质改变较前明显进展，为进一步诊治入我院住院治疗。

入院检查

BALF：CMV-PCR阳性，PCP-PCR检测阳性，细菌培养铜绿假单胞菌感染；

抗甘氨酰-tRNA合成酶抗体阳性，R0-52抗体阳性；

ALT，AST，LDH，血清铁蛋白异常。

临床诊断

全身问题

CTD，抗合成酶综合征？

肺脏问题

间质性肺炎？

肺部感染，病原？

I型呼吸衰竭

给予治疗

治疗前后胸部CT恢复

最终诊断

抗合成酶综合征

间质性肺炎

肺部感染

I、II型呼吸衰竭

肝功能异常

贫血

电解质紊乱

低蛋白血症

病例2

现病史

女，38岁，咳嗽3月，发热、皮疹伴呼吸困难1月余。

2015年11至12月，咳嗽，干咳为主，伴乏力，肺CT示右肺下叶后基底段炎性病灶、常规实验室检查无异常，阿奇霉素+头孢地尼。

2015年12月底至2016年2月，咳嗽咳痰加重，气短，伴发热（Tmax39.0℃），皮疹并加重（技工手， Gottron征，全身皮肤红斑）。

转诊北京多家三甲医院先后予以阿奇霉素、莫西沙星，头孢他啶、美罗培南、万古霉素、卡泊芬净、复方磺胺甲恶唑等抗感染效果不佳。

血WBC不高，CRP11mg/L，CRP12mg/L，ESR30mm/h；

痰培养：白假丝酵母菌，PCT0.1ng/ml；

胸CT肺部病变扩展，左肺上叶，双肺下叶胸膜下区可见斑片磨玻璃、实变影，以右肺为著；

血气：pH 7.45、PO2 40mmHg、SaO2 84%，NT-proBNP 296pg/ml。

心电图、UCG未见明显异常（EF66%），渐出现肝酶进行性异常。

ANA，ENA均阴性，TIF1y弱阳性。

2016年2月初考虑皮肌炎，甲泼尼龙40mg~240mg，病情无缓解并加重，2016年2月11日转入中日医院。

体格检查

面部和四肢散在红斑，技工手，Gottron征；

肺底部Velcro啰音。

胸片和胸部CT

实验室异常检查

G test479.1pg/ml

生化：ALT124IU/L，AST580IU/L，ALB31g/L

IgG 3090mg/dl，C3 42.7mg/dl

ANA 1:80核颗粒型

肌炎抗体：TIF1y弱阳性，MDA5阳性

肿瘤标志物

AFP 10.6U/ml，CEA 8.6ng/ml，CA199.39U/ML， CYFRA21-1 6.2ng/ml

血清铁蛋白：1528ng/ml

T细胞亚群

CD3+ 590cell/ul CD3+ CD8+ 96cell/ul Th/Ts 5.1 CD5-CD19+ 19.38%

临床诊断

全身问题

皮肌炎，临床无肌病性皮肌炎（CADM）？

肺脏问题

间质性肺炎?

肺部感染，病原?

双侧胸腔积液

I型呼吸衰竭

肝脏问题：

药物性？病毒性？疾病本身？

给予治疗

最后诊断

临床无肌病性皮肌炎（CADM）

间质性肺炎

I型呼吸衰竭

肺部感染

双侧胸腔积液

肝功能异常

贫血

低蛋白血症

电解质紊乱

病例3

现病史

女，60岁，皮疹2年，加重伴发热40+天，呼吸困难30+天。

2016年8月23日入院，患者2年前无明显诱因出现鼻根部丘疹，表面少量脱屑，未予重视。后患者额部、发际线附近出现多发红色丘疹，部分融合成片。手指关节伸面、指侧皮肤粗糙，肘关节伸面皮肤粗糙伴脱屑。不伴肌痛、肌肉无力，下蹲、提物、上楼梯等日常活动均无明显影响，无关节疼痛、脱发、尿中泡沫增多、雷诺现象，患者未予治疗。

40余天前，患者出现发热，最高体温38.5℃，伴少量流涕，无咳嗽、咳痰、寒战，于社区医院按「感冒」治疗并使用左氧氟沙星治疗3天后症状无缓解，发热无缓解。

5天后，体温上升至39.2℃，伴咳嗽，咳少量白痰，无血丝、咯血，伴活动后呼吸困难，表现为呼吸频率加快、自觉憋气，休息后可缓解，遂至外院就诊。

完善胸部CT示胸膜下多发磨玻璃样改变，考虑「肺部感染」，予莫西沙星0.4gQd静点治疗，期间予激素治疗3天（具体剂量不详）。使用激素期间，日间体温可恢复正常，晚间体温上升至37.5℃。

30天前，呼吸困难加重，再次就诊于外院，胸部CT示可见双肺炎症渗岀较前进展，纵隔多发大小不等淋巴结，双胸腔积液。

外院诊治：完善细菌、真菌、抗酸杆菌、病毒等病原学检查均阴性；ANA、ANCA无明显异常；给予头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星联合更昔洛韦抗感染治疗；

患者仍发热，3天后停用更昔洛韦并予甲泼尼龙880mg/d×3d→60mg/d×3d静点；

患者晚间仍有低热，20余天前复查胸部CT示双肺间质性改变，右肺下叶基底段病变较前进展。

风湿免疫科及感染科会诊：结合临床表现初步考虑支肌炎累及肺，无明确感染证据，遂停用抗生素，予甲泼尼龙 1g/d×3d→500mg/d×3d静点冲击治疗。

15天前起，予甲泼尼龙 240mg/d×3d→160mg/dx3d→80mg/d×3d，调整为美卓乐48 mg qd po，同时应用丙种球蛋白20g×3d。

15天前，同时应用环磷酰胺600mg静点治疗，抑酸护胃、联磺甲氧苄啶预防感染、补钙等对症支持治疗，呼吸困难未见好转，刷牙、上厕所等日常活动均感憋气。

8天前，复查肺部CT示双肺间质性改变进展，双下肺渗出、小片实变，小叶间隔增厚。

5天前，晨起洗漱期间患者突发头晕，无意识丧失，测SpO280%，予心电监护，将鼻导管吸氧改为文丘里面罩吸氧，FiO20.5，SpO2逐渐上升至90%，完善双下肢深静脉彩超未见血栓形成。考虑患者长期卧床病使用激素，予速碧林0.6ml Qd预防静脉血栓。

经风湿免疫科再次会诊后，应用他克莫司1mg Qd抑制免疫，吡啡尼酮1粒Tid抗纤维化治疗。

4天前，患者呼吸困难进一步加重，难以脱离吸氧治疗，复查胸片示病变进一步进展。

2天前，患者吸氧流量>10U/min可维持SpO2 90~95%。

1天前，患者再次发热，体温37.3℃，予头孢哌酮舒巴坦联合达菲抗感染，丙种球蛋白10g iv，患者无法离床活动，16小时前再次出现阵发性咳嗽、憋气，SpO2下降至85%以下，予无创正压机械通气（S/T模式 IPAP16cmH2O，EPAP4cmH2O，FiO2 1.0），SpO2可维持于90~94%。

患者家属为求进一步诊治，收入中日医院 RICU 进一步治疗。

体格检查

T 38.9℃， HR 102bpm，RR 34/min， BP 152/ 86mmHg；发育正常，表情焦虑，半卧位；满月脸，全身皮肤粘膜无黄染，额部皮肤稍红。可见甲周红斑，少量脱屑，肘关节伸面皮肤粗糙；全身浅表淋巴结无肿大；佩戴面罩接无创呼吸机辅助呼吸，呼吸运动深快。双肺呼吸音粗糙，下肺可闻及散在哮鸣音、爆裂音及水泡音，心腹、神经系统查体无异常。

实验室和影像学检查