摘要

急性呼吸窘迫综合征的死亡率极高，若能通过检测MUC5B启动子（rs35705950）SNP位点筛选ARDS高风险人群，或许能提前采取干预措施，降低ARDS的发生率和死亡率。

抗生素的过度使用是严峻的公共卫生问题，PCT的指导用药能否减少可疑下呼吸道感染患者抗生素的使用？

免疫缺陷患者曲霉易感性高，筛查高危人群很重要。NOD2的缺陷和曲霉易感性的关系；机体对曲霉杀灭、吞噬的关系以及造血干细胞移植患者的曲霉易感性和NOD2的基因多态性的关系如何？

据估计，每年有32000名儿童发展为多重耐结核病，但对于这些儿童的最佳治疗方法知之甚少。研究回顾了来自世界各地患多耐药结核儿童的治疗和疗效，特别是联合HIV感染的多耐药结核患儿，以便更好地了解儿童耐多药结核病的治疗方法。

呼吸机相关性肺炎的诊断很难达成全球共识，EU-VAE项目分析了CDC 2008年和2013年（包括2015年的定义更新）不同定义的呼吸机相关事件对患者预后的影响。

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MUC5B 启动子基因多态性与ARDS的发生

题目：MUC5B promoter polymorphism and development of ARDS

发表杂志：American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

推荐理由：ARDS的死亡率极高，若能通过检测MUC5B启动子（rs35705950）SNP位点筛选ARDS高风险人群，或许能提前采取干预措施，降低ARDS的发生率和死亡率。

领域：ARDS

发表时间：19 July，2018

通讯作者：Angela J. Rogers（Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Stanford，CA）

内容：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和特发性肺纤维化（IPF）都有弥漫性肺泡损伤的组织病理学证据。粘蛋白5B（MUC5B）在支气管上皮中高表达并产生凝胶样粘蛋白。研究发现，MUC5B的遗传变异是IPF的危险因素，但尚无研究确定其是否与ARDS相关。

研究纳入419名ARDS患者和1115名非ARDS患者（至少有一个ARDS的高危因素，但未达到ARDS诊断标准）。在这1534名受试者中，MUC5B启动子基因型与ARDS未见显著相关性（p=0.09）。

在50岁以上的903名受试者中，234名为ARDS患者。MUC5B启动子变异是ARDS的危险因素（OR=1.47，95%Cl，1.02-2.1，p=0.01）。ARDS风险的增加是由纯合变异驱动的，在15名纯合变异的受试者中，9名（60%）为ARDS患者，而在杂合变异和野生型变异的患者中，分别有只28%和25%为ARDS患者。在800名白人的亚组分析中，这种相关性仍然显著（p=0.01）。rs35705950最小等位基因频率（MAF）在103名非白人受试者中更低（MAF=4%，p=1.0）。但即使对种族和已知的ARDS危险因素（包括APACHEⅡ评分和吸烟状况）进行校正后，这种风险的增加仍然显著（p＜0.05）。

在这15名年龄在50岁以上的MUC5B启动子纯合突变的受试者中，没有一例曾经被临床诊断为间质性肺病。其中14名在住院前（2名）或住院期间（12名）有CT检查，仔细分析CT图像后发现，9名（9/14）存在间质病变。

结论：此研究最大的发现是50岁以上MUC5B启动子rs35705950纯合突变人群，不仅是IPF的高风险人群，同时也是ARDS的高风险人群。

PCT指导下呼吸道感染抗菌药物使用

题目：Procalcitonin-Guided Use of Antibiotics for Lower Respiratory Tract Infection

发表杂志：The New England Journal of Medicine

推荐理由：抗生素的过度使用是严峻的公共卫生问题，PCT的指导用药能否减少可疑下呼吸道感染患者抗生素的使用？

领域：下呼吸道感染

发表时间：19 July，2018

通讯作者：David T. Huang, M.D.（the CRISMA Center，the Departments of Critical Care Medicine，the MACRO Center）

内容：降钙素原（PTC）一般在细菌感染时升高，其升高程度与感染严重程度相关。一些欧洲的临床试验显示，PCT的指导降低了抗生素的使用。尽管2017年2月，FDA批准PCT测定可指导使用或停用抗生素，但是这些数据在日常实践中的作用尚不明确，政府和医学会也意见不一，美国对此的研究也寥寥无几。

本研究是在美国的14家医院进行了降钙素原抗生素共识试验（Procalcitonin Antibiotic Consensus Trial，ProACT）。ProACT由匹兹堡大学临床研究、调查和急性疾病系统建模中心以及多学科急症护理研究组织协调完成。将急诊就诊的可疑下呼吸道感染的患者随机分成两组：PCT组和常规组。从2014年11月到2017年5月，最终有1656名患者纳入队列研究（826名随机进入PCT组，830名常规组），其中782名患者（47.2%）住院，984名患者（59.4%）30天内接收了抗生素治疗。在PCT组的826名患者中，792名患者（95.9%）接收了PCT检测，在常规组中，有18名患者（2.2%）接收了PCT检测。结果表明，PCT组和常规组30天内抗生素使用天数差异无统计学意义（平均使用天数分别为4.2天和4.3天；95%Cl，-0.6 - 0.5；P=0.87）。30天内不良结局患者比例的差异也无统计学意义（不良结局： PCT组11.7%，常规组13.2%；95%Cl，-4.6-1.7；非劣效性P值＜0.001）。

结论：急诊及住院部临床医师根据PCT测定结果指导疑似下呼吸道感染患者的抗菌药物使用，并不会减少抗菌药物的用量。 

NOD2基因缺陷有助于抵抗侵袭性曲霉病

题目：Genetic deficiency of NOD2 confers resistance to invasive aspergillosis

发表杂志：nature communication

推荐理由：免疫缺陷患者曲霉易感性高，筛查高危人群很重要。本研究发现了NOD2的缺陷和曲霉易感性的关系。机体对曲霉杀灭、吞噬的关系，以及造血干细胞移植患者的曲霉易感性和NOD2的基因多态性的关系。

领域：真菌、基因多态性

发表时间：6 July，2018

通讯作者：Frank L. van de Veerdonk（Department of Experimental Internal Medicine and Radboud Center for Infectious Diseases (RCI), Radboud University Medical Center）和Oumaima Ibrahim-Granet（Cytokines & Inflammation, Institut Pasteur）

内容：侵袭性曲霉病是好发于严重免疫缺陷患者的严重感染。对曲霉进行有效的免疫识别是预防感染的关键。既往研究表明，核苷酸结合寡聚化结构域2（NOD2）遗传变异与克罗恩病相关。本文研究了NOD2遗传变异对宿主抗曲霉反应的影响。

研究发现， NOD2基因变异与造血干细胞移植后发生侵袭性曲霉病风险有关。单核细胞和巨噬细胞NOD2的缺失增加了细胞吞噬能力，从而增强了对真菌的杀伤作用，相反，NOD2的激活降低了这些细胞的抗真菌能力。

结论：在体内肺曲霉病模型中，nod2基因缺陷可抵抗曲霉感染。

耐多药结核的治疗与预后：个体病人数据的meta分析与系统回顾

题目：Treatment and outcomes in children with multidrug-resistant tuberculosis: A systematic review and individual patient data meta-analysis

发表杂志：PLOS Medicine

推荐理由：这项研究回顾了来自世界各地患多耐药结核儿童的治疗和疗效，特别是联合HIV感染的多耐药结核患儿，以便更好地了解儿童耐多药结核病的治疗方法。

领域：结核

发表时间：11 July，2018

通讯作者：Elizabeth P. Harausz（Desmond Tutu TB Centre, Department of Paediatrics and Child Health, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University, Tygerberg, South Africa；Military HIV Research Program, Bethesda, Maryland, United States of America）和Anneke C. Hesseling（Desmond Tutu TB Centre, Department of Paediatrics and Child Health, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University, Tygerberg, South Africa）

内容：据估计，每年有32000名儿童发展为多重耐结核病（MDR-TB；耐异烟肼和利福平的结核分枝杆菌）。对于这些儿童的最佳治疗方法知之甚少。因此，本研究进行系统回顾和个体病例数据（IPD）Meta分析，描述MDR-TB儿童的疗效。

通过检索截至到2014年10月1日的PubMed、LILACS、Embase、Cochrane Library、PsychINFO和BioMedCentral数据库，搜索得到2772份报告。经过审查，有33项研究符合纳入标准，其中28项为IPD。所有数据均来自已发表或未发表的观察性队列研究。使用随机效应多因素逻辑回归分析对年龄、性别、HIV感染、营养不良、严重肺外疾病和胸片显示有严重病变进行校正。

文章分析了18个国家975名儿童的数据，731名（75%）细菌学证实、244名（25%）临床诊断为MDR-TB。年龄中位数为7.1岁。在910名检测过HIV的儿童中，有359名（39%）感染了HIV病毒。与临床诊断为MDR-TB的患儿相比，确诊为MDR-TB的患儿年龄更大、HIV感染率更高、营养不良更多、胸片上结核病灶更严重（所有特征p＜0.001）。总体来说，78%患儿（764/975）治疗成功。75%（548/731）确诊患儿和89%（216/244）临床诊断患儿治疗成功（绝对差为14%，95%Cl 8%-19%，p＜0.001）。在感染HIV但未接受抗病毒治疗（antiretroviral treatment，ART）的MDR-TB确诊患儿中，治疗成功率只有56%，但在感染HIV且在MDR-TB治疗过程中接受ART的确诊患儿中，治疗成功率为82%（绝对差为26%，95%Cl 4%-48%，p=0.006）。在确诊为MDR-TB的患儿中，二线注射剂和高剂量异烟肼（15-20mg/kg/天）的使用与治疗成功相关（校正的OR值［aOR］：2.9，95%Cl 1.0-8.3，p=0.041 vs aOR：5.9，95%Cl 1.7-20.5，p=0.007）。

结论：这项研究表明，儿童对MDR-TB治疗有良好的反应。HIV感染患儿若在MDR-TB治疗期间未接受抗病毒治疗，那么抗结核治疗成功率会降低。本文强调了HIV感染儿童对抗病毒治疗的重要性。

评估预测VAE预后的准确性：EUVAE 研究

题目：Assessing predictive accuracy for outcomes of ventilator‑associated events in an international cohort: the EUVAE study

发表杂志：intensive care medicine

推荐理由：呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断很难达成全球共识，EU-VAE项目分析了CDC 2008年和2013年（包括2015年的定义更新）不同定义的呼吸机相关事件（VAEs）对患者预后的影响。

领域： 呼吸机相关肺炎

发表时间：12 July，2018

通讯作者：Jordi Rello（Vall d’Hebron Institute of Research，ESCMID，ESGCIP，CIBERES）

内容：呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断很难达成全球共识。2008年疾病控制与预防中心（CDC）提出呼吸机相关性肺炎（VAP）和气管支气管炎（VAT）标准后，2013年，CDC又提出了一种新的呼吸机相关事件（VAEs）诊断法，它将危重患者呼吸恶化的原因分为4层：呼吸机相关状况（VAC），呼吸机相关感染并发症（IVAC），拟诊呼吸机相关性肺炎和疑诊呼吸机相关性肺炎。2015年，CDC更新了定义，将后两种统一归类为疑诊呼吸机相关性肺炎（PVAP）及一个新种类：呼吸机相关感染并发症-扩展（IVAC-plus）。EU-VAE项目的目的是分析CDC 2008年和2013年（包括2015年的更新定义）不同定义的呼吸机相关事件（VAEs）对患者预后的影响。

这是一项在13个重症监护病房（ICU）进行的前瞻性、观察性、多中心国际研究。对244例患者2856个呼吸机日进行了分析，根据2008年CDC诊断标准，共出现了33次VAP和51次VAT事件；VAP患者30天ICU死亡率显著高于VAT患者（42.8% vs 19.6%，p<0.007）。根据2013年CDC定义，有117个VAEs：113个（96%）为呼吸机相关感染并发症-扩展（IVAC-plus），其中有64例（56.6%）为拟诊呼吸机相关性肺炎（PVAP）。VAEs增加了呼吸机使用天数，延长ICU和住院天数（分别增加5天、11天和12天），30天死亡率也有增加的趋势（43% vs 28%，p=0.06）。被归类为IVAC-plus而非PVAP的大多数病例（26例，55%）是由于肺不张，小部分是由于ARDS和肺水肿。PVAP显著增加呼吸机使用天数（p<0.05），ICU和住院天数（分别增加10.5、14和13天）。只有24例（72.7%）VAP和15例（29.4%）VAT符合更新版的呼吸机相关感染并发症-扩展标准。

结论：呼吸道感染（主要是VAT）是机械通气最常见的并发症。2013年及2015年更新版VAEs诊断法只识别严重氧合恶化事件，其IVAC标准的遗漏了四分之一的VAP和四分之三的VAT。VAT的正确识别（通常被IVAC-plus标准忽略）是很重要的，因为VAP和VAT死亡率不同。

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