推荐语

对于呼吸医生来说，临床可能遇到吸入化学刺激物，出现急性中毒的病人。由于病人缺乏防护意识、自身不重视，患者起病急、入院时病情重，处理起来相当棘手。

遇到这种病人，临床上如何进行呼吸支持、控制全身和肺脏的炎症反应、纠正休克、纠正酸中毒、改善凝血功能，提高患者存活率？吸入化学刺激物后期可造成支气管扩张、闭塞性支气管炎、肺纤维化，导致肺功能低下，临床如何处理和改善？

为此，《呼吸界》已推出「吸入之殇」系列，和大家分享在处理吸入性呼吸重症病人时的亲身经历和宝贵经验。

病例资料

患者男性，49岁。既往体健。吸烟20年，10支/天，未戒烟。

1

本以为治愈的患者缘何三进三出？为何每次都是刚出院数天就又住院？

第一次入院：闻到刺激性气味突发呼吸困难，3小时后症状加重入急诊

患者因「突发呼吸困难3小时」于5月13日就诊。患者入院前在单位清理磷化液池时，闻及刺激性气味后出现突发呼吸困难、胸闷症状，随即停止工作，休息约半小时，之后继续清理工作直至下班（共约30分钟），3小时后自觉呼吸困难逐渐加重，遂到医院急诊。当时患者呈喘息貌，双肺可闻大量干鸣音和湿罗音；安静状态下，呼吸室内空气测定血气分析示PH7.22，PaCO254mmHg，PaO264mmHg，提示低氧血症和呼吸性酸中毒。胸片示双肺弥漫分布磨玻璃影【图1A】，胸部CT可见多发片状渗出影及实变影，沿支气管束分布【图2A】。血常规示白细胞17.9×10^9/L，中性粒细胞16.8×10^9/L；C反应蛋白113 mg/L。肺功能示阻塞性通气功能障碍，小气道功能障碍，伴弥散量降低【表1】。支气管镜下可见支气管粘膜急性充血性炎症改变。诊断为吸入化学刺激物所致支气管炎、急性肺损伤、急性肺水肿、低氧血症伴高碳酸血症。

患者于 5 月 14 日至年 5 月 28 日住院治疗，期间 给予鼻导管吸氧，氧流量 2 升 / 分。糖皮质激素方案为甲泼尼龙 80 mg/d ，静脉注射 7 天；之后减量至 40 mg/d ，继续静脉注射 4 天至停用，以及对症支持治疗。经过治疗，症状好转， PaO2 恢复正常，肺部阴影亦较前明显好转【图2】 ，遂令出院。

第二次入院：出院仅6天就再次咯鲜红色血，胸部CT与初次就诊时类似

出院后6天，患者无明显诱因出现咯血，为鲜红色，量约5~10 mL，伴咳嗽、咳痰，活动性呼吸困难。再次就诊。双肺可闻及多量湿罗音和少量干鸣音；胸部CT表现与第1次就诊时类似【图1B、图2】。患者遂于6月7日至6月29日再次住院，期间再次给予氧疗和糖皮质激素，方案为甲泼尼龙80mg/d，静脉注射7d；之后减量至40mg/d，继续静脉注射7天；之后改为口服甲泼尼龙20mg/d，同时雾化吸入布地奈德混悬液2 mg，每日2次。治疗后胸部CT示肺部阴影有所吸收，出院后继续口服甲泼尼龙20 mg/d。

第三次入院：出院后10天又住院了，继续糖皮质激素等治疗

第二次出院后10天，患者仍感活动后气短，上楼或快步走感呼吸困难，无咳嗽，无咯血。为进一步评价肺脏病理生理状况再次于7月10日~7月17日住院。双肺可闻及散在少许吸气相干啰音；呼吸室内空气测定血气分析示PH 7.41，PaCO2 48 mmHg，PaO2 78 mmHg，HCO3- 30.4 mmol/L。胸片示双肺少量斑片状、条索状影【图1C】，胸部HRCT示双肺沿肺纹理分布的点结节影、絮片影、条索影，部分小叶间隔增厚，部分小支气管扩张管壁增厚，双肺上叶胸膜下可见多发无壁和薄壁低密度灶【图2】；肺功能示阻塞性通气功能障碍，小气道功能障碍，弥散功能下降，较前有所好转【表1】。支气管镜镜下可见支气管粘膜炎症改变；支气管肺泡灌洗液细胞分类示中性粒细胞48%，巨噬细胞30%，淋巴细胞20%，嗜酸粒细胞2%。支气管粘膜活检可见支气管间质淋巴细胞、组织细胞浸润，纤维组织增生，碳末沉积；右肺下叶经支气管肺活检示肺泡间隔轻度增宽，可见炎性纤维素性渗出和肺泡水肿。继续糖皮质激素治疗（口服甲泼尼龙20 mg/d），吸入布地奈德福莫特罗干粉剂（160/4.5 mg，每日2次）和噻托溴胺干粉吸入剂（18 mg，每日1次）。患者病情稳定出院。

患者在出院后的12个月中坚持随访，情况如何？

出院后患者口服甲泼尼龙 20 mg/d，逐渐减量，糖皮质激素总疗程3个月。同时吸入布地奈德福莫特罗干粉剂（160/4.5 mg，每日2次）和噻托溴胺干粉吸入剂（18 mg，每日1次），维持治疗。出院后3个月，双肺未闻及干湿性啰音，胸部HRCT示沿肺纹理分布的点结影、絮片影、条索影，部分小叶间隔增厚，部分小支气管扩张管壁增厚，伴有多发无壁、薄壁低密度灶，但较前程度有减轻。肺功能较前有好转【表1】。

出院后6个月，患者剧烈活动感气短，继续吸入糖皮质激素和支气管扩张剂，胸部HRCT和肺功能较前有好转【表1】。

出院后12个月，患者劳动耐力进一步改善，剧烈活动时感气短，胸部HRCT较前有好转【图2】。经过治疗，肺活量有所恢复，仍有阻塞性通气功能障碍，气道可逆试验阳性，吸入沙丁胺醇后FEV1.0改善大于200 mL，改善率19%；小气道功能障碍没有明显改善，伴弥散量中度降低，提示无机酸急性吸入导致急性肺损伤，遗留气道和肺间质病变【表1】。

从入院到出院1年，患者的相关检查结果

【表1】急性无机酸吸入所致化学性肺损伤的肺功能变化

注：NA：未做此项检查。

缩略语：FVC = 用力呼气肺活量，FEV1.0 = 第1秒用力呼气容积，FEV1.0%FVC= 用力呼气量占用力肺活量比值，MEF(25-75)= 用力呼气25%-75%肺活量的最大呼气流速，TLCO SB =总一氧化碳弥散量

【图1】 后前位X线胸片

（A）第1次住院，发病初期，双肺弥漫分布磨玻璃影；

（B）第2次住院前，疾病复发，双肺弥漫分布的斑片影，较前程度减轻；

（C）第3次住院，双肺支气管血管束增重紊乱，可见少量斑片状影。

【图2】胸部HRCT

（A）第1次住院，发病初期，双肺多发的斑片状阴影，呈向心性沿支气管分布；

（B）第1次出院，双肺斑片状阴影较前明显吸收，支气管周围少许淡片影；

（C）第2次住院，病情反复，双肺再发多叶段斑片状阴影，呈向心性沿支气管分布；

（D）12个月随访，双肺病变明显减轻，仍有散在小片状磨玻璃影、小气道结节。

胸部CT

发病时

随访影像对比

一年后

经支气管镜活检

支气管粘膜：间质有淋巴细胞、组织细胞浸润，纤维组织增生，碳末沉积。

右肺下叶（TBLB）：肺泡间隔轻度增宽，可见炎性纤维素性渗出和肺泡水肿。

2

发病当天，患者搅拌淤泥时曾看到黄色烟雾、闻到了海带样腥味……

职业史：至就诊前1年半的时间里，患者在某喷塑厂从事勤杂工作，主要从事配电箱、配电柜的除锈工作，使用纱布除锈、打磨工件，工作时戴防尘口罩；其间也曾从事喷漆工作，主要是将粉末状的物质喷到配电箱、配电柜上面，再进行电烤，即烤漆工作，1周左右更换1次防尘口罩。

发病当天（5月13日）16时，患者第一次从事清理磷化液池，池子大小为3m×2 m×2 m，位于室内，自然通风，池中淤泥厚约10cm。患者工作时戴普通纱布口罩防护，开始先用棍子搅拌淤泥，闻及呛鼻气味，并见有黄色烟雾冒出，约1~2分钟即感呼吸困难、胸闷，随即离开。在室外休息约30分钟后复回到室内，继续清理淤泥。此时未见有特殊烟雾出现，但仍闻及类似海带样腥味。工作约30分钟，池内淤泥清理完毕，整个操作由患者独自完成。

磷化液成分为磷化液、调和剂和促进剂等，含磷酸、氧化锌、硝酸锌等物质。该池子的主要用途为浸泡生锈的配电箱、配电柜，进行化学除锈。该池约每周清理1次，之前其他人也闻及刺鼻气味，但没有胸闷等其他症状。

   反复入院3月、随访1年后得到这些经验之谈 

本例患者清理的磷化液池时吸入刺激性化学物引起急性中毒，导致急性肺损伤。磷化液在工业生产中应用广泛，主要用于金属件的耐蚀防护、油漆用底膜、耐磨减摩润滑等，其主要成份是磷酸二氢盐【Zn(H2PO4)2】、磷酸和促进剂等。其中促进剂又分为硝酸盐型、亚硝酸盐型、氯酸盐型、有机氮化物型、钼酸盐型等主要类型。在使用过程中，金属与磷酸或酸性磷酸盐发生化学反应，形成磷酸盐保护膜，从而对金属件起到耐蚀作用。当磷化液不当使用，以及同时存在促进剂时，可能与在空气中发生氧化反应，生成无机酸如磷酸、硝酸等。

本例患者在清理磷化液水池时发病，工作现场具备产生无机酸（包括磷酸、硝酸等）的条件，这与患者闻到刺激性气味，并见到黄色烟雾相符，结合患者的临床资料，诊断为急性吸入化学刺激物中毒。

急性吸入化学刺激性气体可以导致支气管痉挛，呼吸困难，应用支气管扩张剂，包括吸入短效速效的β2受体激动剂（如沙丁胺醇）和抗胆碱药物（如异丙托溴胺），以及静脉或口服茶碱类药物（如氨茶碱），可以有效地缓解支气管痉挛，减轻喘息症状 [7]。急性吸入低浓度刺激性气体后，轻症患者吸入或全身应用糖皮质激素有助于缓解支气管的炎症 [7]。急性吸入较高浓度的化学刺激性气体，导致急性化学性支气管炎、急性肺损伤、急性肺水肿的重症患者，应用糖皮质激素治疗的剂量、疗程和对预后的影响尚没有统一的意见。

本例患者的治疗过程表明，对于吸入刺激性气体致急性肺损伤时，立即给予静脉甲泼尼龙，初始剂量约折合醋酸泼尼松每天1~2 mg/kg，治疗反应好。但是疗程不足，本例疗程小于2周，出现急性肺水肿复发。复发后继续应用激素治疗，患者对糖皮质激素仍有治疗反应，但是病程延长，可能影响了患者的预后。

本例患者在吸入刺激性气体后8周，仍可见肺泡间隔轻度增宽，炎性纤维素性渗出和肺泡水肿，全身糖皮质激素总疗程达3个月。当急性肺水肿和急性肺损伤胸部影像缓解后，患者支气管粘膜间质仍有淋巴细胞、组织细胞浸润，伴纤维组织增生，伴阻塞性通气功能障碍，继续吸入糖皮质激素和支气管扩张剂有助于缓解上述炎症反应，改善肺通气功能。对于吸入刺激性气体后慢性期的治疗，由于病例散发，缺乏随机对照研究。在临床症状和肺功能评估的前提下，治疗方案类似慢性阻塞性肺疾病，联合吸入长效抗胆碱药物（如噻托溴胺）、糖皮质激素和长效β2受体激动剂（如布地奈德福莫特罗）。

急性无机酸吸入引起化学性急性肺损伤、急性肺水肿的诊治经过，足量足疗程应用糖皮质激素是急性期治疗的关键。吸入糖皮质激素和支气管扩张剂有助于缓解气道炎症、改善症状和肺功能。随访1年，本例患者遗留气道和肺间质病变，导致阻塞性通气障碍、小气道功能障碍和弥散量降低。

参考文献 

[1] Bumbrah GS, Krishan K, Kanchan T, et al. Phosphide poisoning: a review of literature[J]. Forensic Sic Int, 2012, 214(1-3):1-6.

[2] Lauterbach M, Solak E, Kaes J, et al. Epidemiology of hydrogen phosphide exposures in humans reported to the poison center in Mainz, Germany, 1983-2003[J]. Clin Toxicol (Phila), 2005,43(6):575-581.

[3] Hsu CH, Chi BC, Liu MY, et al. Phosphine-induced oxidative damage in rats: role of glutathione[J]. Toxicology. 2002,179(1-2):1-8.

[4] Abdolghaffari AH, Baghaei A, Solgi R, et al. Molecular and biochemical evidences on the protective effects of triiodothyronine against phosphine-induced cardiac and mitochondrial toxicity[J]. Life Sci, 2015, 15(139): 30-39.

[5] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Occupational phosphine gas poisoning at veterinary hospitals from dogs that ingested zinc phosphide — Michigan, Iowa, and Washington, 2006–2011[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2012, 61(16):286-288.

[6] Saleki S, Ardalan FA, Javidan-Nejad A. Liver histopathology of fatal phosphine poisoning[J]. Forensic Sci Int. 2007, 166(2-3):190-193.

[7] Higenbottam T, Siddons T, Domoncheaux E. The direct and indirect action of inhaled agents on the lung and its circulation: lessons for clinical science[J]. Environ Health Perspect, 2001,109(Suppl 4):559-562.

[8] Kulling P. Hospital treatment of victims exposed to combustion products[J]. Toxicol Lett, 1992,64-65:283-289.

作者介绍