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对于呼吸医生来说，临床可能遇到吸入化学刺激物，出现急性中毒的病人。由于病人缺乏防护意识、自身不重视，患者起病急、入院时病情重，处理起来相当棘手。

遇到这种病人，临床上如何进行呼吸支持、控制全身和肺脏的炎症反应、纠正休克、纠正酸中毒、改善凝血功能，提高患者存活率？

吸入化学刺激物后期可造成支气管扩张、闭塞性支气管炎、肺纤维化，导致肺功能低下，临床如何处理和改善？

为此，《呼吸界》从今天起推出「吸入之殇」系列，和大家分享在处理吸入性呼吸重症病人时的亲身经历和宝贵经验。

开篇为北京朝阳医院职业病与中毒医学科主任叶俏教授的《突发呼吸困难12小时》，讲的是一例发生爆炸之后，吸入化学刺激物的危重症患者命悬一线的救治……

人工气道吸出约500毫升浆液性分泌物

患者一般情况：男性，46岁，籍贯河北省，5月14日14点救护车转至我院急诊科。

体格检查：T 37.0℃，P 133次/分，RR 33次/分，BP 62/32mmHg；昏迷，双侧瞳孔直径2mm，对光反射存在。巴氏征、脑膜刺激征（-）；皮肤粘膜发绀，四肢厥冷；双肺可闻及大量水泡音，从人工气道吸出大量浆液性分泌物（约500毫升）；心率133次/分，心律齐，奔马律，各瓣膜区未闻及杂音；腹平坦，双下肢无水肿

痰的性状：橘黄色的浆液性痰

既往体健。个人史：出生于河北，否认吸烟、饮酒史。职业史：在某铁矿，从事井下采掘5年；在某金矿，从事井下采掘工作3年，接触矽尘，无防护。家族史：否认家族遗传性疾病。

我们给他照了床旁胸片，发现病情非常重（5月14日16:27）

双肺弥漫磨玻璃影，「白肺」，尤其是左肺容积看上去比较小，有胸腔积液，肋膈角已经消失了。

这时，我们追问家属到底发生了什么，但送他来医院的人员支支吾吾……

1

凌晨发病时已有濒死感，经外院治疗无好转且多脏器衰竭

患者于5月14日凌晨2AM突发呼吸困难，进行性加重，安静状态下气促，伴阵发性咳嗽，咳泡沫样痰，有濒死感，无咯鲜血、无胸痛，无发热、寒战。患者呼叫救护车转运至当地一家区级医院急诊室。

当时患者神志尚清楚，口唇紫绀，呼吸困难重，端坐呼吸，双肺可闻及大量水泡音、干鸣音，心率120次/分，奔马律，未闻及杂音。

给予氧疗，无创正压通气、地塞米松20mg静推，以及支持对症等治疗。氧合不能维持，急予气管插管机械通气，病情仍无好转，而且逐渐出现了多脏器衰竭。

2

查体、抢救「多管齐下」，哪些发现出人意料？

以下是病人在我院急诊室呼吸机吸纯氧下的血气分析：

我们判断他有严重的酸中毒（呼酸、代酸  ） ，氧合指数只有115

血象非常高，白细胞增高；血红蛋白增高，提示可能有血液浓缩

急性肾功能不全，逐渐出现高钠血症

低蛋白血症，肝功能轻度增高

BNP和LDH增高

凝血功能障碍，随后血小板降低，发生DIC

呼吸支持：经支气管插管机械通气治疗。模式： P-A/C模式；参数：FiO2 1.0，Ps 16 cmH2O，PEEP 8 cmH2O。

快速补液。

糖皮质激素：甲强龙注射液80 mg 静点。

纠正酸碱失衡：5%碳酸氢钠500ml 静点。

抗凝：低分子量肝素 0.6 皮下注射。

胸部CT （入院时，5月14日 17:14）

肺窗：双肺弥漫磨玻璃影，背部重力区肺实变、肺泡萎陷

纵隔窗：双侧肺实变，左侧胸腔积液

患者突发呼吸困难，仅仅12小时进展为昏迷、急性呼吸窘迫、大面积肺水肿、休克、急性肾功能不全、DIC，到底发生了什么？

在我们的严厉「逼问」下，病人家属终于说到，5月13日10pm，患者在金矿坑道内进行爆破作业，引燃炸药，而炸药的主要成份为硝酸胺，炸药引燃后未爆炸，释放出大量的刺激性气体。在场共7人，吸入后5人现场死亡，2人送医，1人当天死亡。这位患者为仅存的幸存者。   

初步诊断

吸入刺激性气体中毒：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；肺泡性肺水肿；低血容量性休克；昏迷；急性肾功能不全；播散性血管内凝血；酸中毒；高乳酸血症。

3

住院后从多方面入手治疗 

氧疗和呼吸支持治疗

在住院的第一周（5月14日~21日），我们给予氧疗和呼吸支持治疗：经口气管插管呼吸机机械通气治疗，P-A/C模式，Pi 22cmH2O，PEEP 16cmH2O；俯卧位通气，随着病人病情好转，逐渐切换为PSV通气模式。

患者住院的第2、3周（5月22日~6月3日）开始采取经鼻高流量吸氧的氧疗方式。

糖皮质激素治疗

糖皮质激素治疗的总疗程进行了四周，有逐渐减量的过程：

5月14日甲强龙160mg，地塞米松20mg

5月15日-16日：甲强龙 240mg/d

5月17日-18日：甲强龙120mg/d

5月19日-20日：甲强龙40mg/d

5月21日-23日：甲强龙 30mg/d

5月24日-26日：甲强龙 20mg/d

5月27日-28日：甲强龙 12mg/d

5月29日-6月1日：甲强龙 8mg/d

6月2日：甲强龙 4mg/d

纠正休克治疗

快速补液：第1个12h 晶体 6422ml，胶体（白蛋白、血浆）2000ml；尿量790ml，胸腔积液800ml，痰310ml，胃液150ml；正平衡 6862ml；第2个24h 正平衡 6501ml；第3个24h 休克得到了纠正：负平衡 766 ml；应用血管活性药物（去甲肾上腺素和多巴胺）；

补充纠正酸中毒：5%碳酸氢钠。

DIC治疗

抗凝；补充血小板；补充新鲜血浆。

抗感染治疗

患者入院第12小时内出现发热，考虑合并肺部感染，应用头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、利奈唑胺、卡泊芬净。但患者在入院期间并没有发现真菌感染的证据。对左侧胸腔积液进行了穿刺引流。

对症支持治疗

雾化ICS+SABA；氨茶碱解痉；盐酸氨溴索化痰；抑酸、保肝；调节肠道菌群；静脉和胃肠道营养。

从影像学等结果上看，患者情况在明显改善

治疗后患者的病情恢复情况，从胸片上好像看到了一些希望：

入院96小时（5月18日 14:58），患者带着呼吸机去做了CT：

双肺仍有弥漫磨玻璃影，但背部重力区肺实变、肺泡萎陷范围明显缩小，闭式引流后，左侧胸腔积液减少……

入院第7天，脱机时复查胸片，又有了明确的改善：

看看其他检查结果：

血常规：

血化肾功：

生化肝功：

心肌酶：

入院后第11天胸部CT（5月25日 13:51）

双肺弥漫的磨玻璃影明显减少，水落石出，左上肺有一些斑片影、左下叶背段有一片炎症、左侧有少量气胸……胸腔积液已明显减少和消失。

在做胸水引流时，还查了胸水常规和生化，发现胸水是渗出液：

问：患者胸腔积液是否与此次吸入刺激物有关？

之后又做了病原学检查，发现痰涂片中有抗酸染色阳性的杆菌等等，且看详细肺结核相关检查结果：

5月16日：T-SPOT ：经结核分枝杆菌特异性RDI基因编码抗原肽段库；A和B刺激后，每106单个核细胞中检测到480个释放干扰素的特异性淋巴细胞。

5月20日：痰涂片及抗酸染色：抗酸杆菌：1-8条/300视野，痰结核分支杆菌核酸检测（+）  

5月21日：痰涂片及抗酸染色：报告抗酸杆菌菌数：1-8条/300视野

5月23日：痰涂片及抗酸染色：报告抗酸杆菌菌数：1-8条/300视野

5月24日：结核杆菌及利福平耐药基因检测（+）

因此，患者左上肺阴影、左侧胸腔积液可能是来源于结核感染。

补充治疗经过

抗感染治疗：头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、利奈唑胺、卡泊芬净；

抗肺结核治疗：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

出院诊断

吸入混合性刺激气体中毒；急性呼吸窘迫综合征；肺泡性肺水肿、胸腔积液；低血容量性休克；急性肾功能不全；中毒性脑病；播散性血管内凝血。

肺部感染；继发性肺结核，左上（涂阳）；左侧结核性胸膜炎；上消化道出血；肝功能异常；酸中毒，高乳酸血症；电解质紊乱。

该病例小结与反思

1、病史、查体很重要，患者24小时内出现昏迷、急性呼吸窘迫、大量肺水肿、休克、急性肾功能不全、DIC，起病急，病情重，及时找到病因对治疗和控制疾病有很关键的作用。根据患者职业史，有八年井下采矿史，发病前一天晚上在金矿坑道内进行爆破作业，引燃炸药，成分为硝酸铵，释放大量刺激性气体，7人中5人当场死亡，1人送医当天死亡。

2、患者在24小时内出现了急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS），和系统性炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征（SIRS/MODS），进展迅速，死亡率高。治疗上必须及时给予机械通气支持呼吸，大剂量的激素抑制过度的免疫，补液纠酸改善器官的微循环， 抗生素防治感染，对症支持治疗，监测生命体征、血气、肝肾心功能、凝血功能、电解质。

3、急性高浓度刺激物吸入引起呼吸系统后遗症或慢性低浓度刺激物吸入引起哮喘、支扩、慢阻肺、BO和肺纤维化。其治疗策略包括氧疗、无创正压通气、ICS+LABA/LAMA等。

4、刺激性与窒息性气体往往混合存在，引起多器官功能障碍。

延伸谈谈吸入刺激性化学物

刺激性化学物

• 酸性物质：无机酸、有机酸
• 成酸氧化物（酸酐）：二氧化硫、三氧化硫
• 成酸氢化物：氯化氢、硫化氢、溴化氢
• 卤族元素：氯、氟、溴、碘
• 卤化物：光气、二氯亚枫等
• 氨和胺类：如氨、甲胺、乙胺等
• 酯类：硫酸二甲酯、二异氰酸甲苯酯、甲酸甲酯
• 醚类：氯甲基甲醚
• 醛类：甲醛、乙醛、丙烯醛
• 强氧化剂：臭氧、漂白剂等
• 金属化合物：氧化镉、羰基镍等
• 失火烟雾：如氮氧化物、光气、其他卤化物等

这些刺激性气体的毒性首先和它们的溶解度有关，如果比较容易溶于水（如氨气、氯化氢、氯气、二氧化硫）首先会刺激到人体上呼吸道；以及使中心气道出现损伤；而低溶解度（如氮氧化物、光气、臭氧）会引起下呼吸道损伤，症状有可能会有延迟，这位病人吸入的气体中有氮氧化物，因而出现的呼吸困难等症状就有延迟的时间。[1]

浓度与毒性作用：

浓度决定毒性程度：1ppm 胸部有压迫不适感；8ppm 呼吸困难；10ppm 喉/肺水肿。

轻度症状：头痛、头晕；流泪、畏光、视物不清；鼻、咽、喉部烧灼感及疼痛。

重度症状：喉水肿；肺水肿；急性肺损伤。[1]

常见刺激性气体损伤机制：[2]

化学刺激物吸入致支气管-肺损伤

一次高浓度暴露：反应性气道功能紊乱综合征（RADS）、哮喘、肺水肿、ALI/ARDS（＜24h）

一次高浓度暴露后遗症（3月后）：哮喘、中央性支气管扩张、闭塞性细支气管炎（BO）、气道中央性肺纤维化

反复低浓度暴露：哮喘、慢支、慢阻肺、BO：慢性吸入如双[氯]醚导致肺癌，氯乙烯单体暴露引起肝血管肉瘤。[3] [4]

了解一下硝酸铵

本病为硝酸铵引爆产生大量刺激性气体，如下为硝酸铵的性状、在不同温度下分解产生的气体。

硝酸铵（NH4NO3）是一种铵盐，氧化剂；分子量：80，熔点：169.6℃；呈无色无臭的透明晶体或呈白色的晶体；极易溶于水，溶解时吸收大量热，受猛烈撞击或受热爆炸可分解。用于化肥、化工、炸药原料。

硝酸铵热分解：

受热分解温度不同，分解产物不同：

在110°C时：NH4NO3→NH3+HNO3

在185～200°C时：NH4NO3→N2O+2H2O

在230°C以上时，同时有弱光：2NH4NO3→2N2+O2+4H2O

在400°C以上时，剧烈分解发生爆炸：4NH4NO3→3N2+2NO2+8H2O

刺激性气体的致病过程：    

刺激性气体主要对气道、小气道、肺泡上皮、血管内皮造成损伤，以酸性、碱性灼伤，氧自由基、氮自由基等强氧化剂对细胞组织进行损伤，使肺泡细胞换气功能受损，当累及血管内皮细胞时，导致血管内皮细胞的通透性增大，出现肺水肿。而肺功能障碍、肺水肿导致全身组织缺氧、低血容量，使得器官的微循环处于低灌注和缺氧状态，继发多器官功能障碍综合征（MODS），严重时可造成死亡。且会使气道重塑和肺纤维化，导致间质性肺疾病，降低肺功能和生活呼吸质量。

吸入性刺激物（化学品）在间质性肺疾病中的位置：

参考文献

[1] 赵建等，职业卫生与应急救援，2014 US Army Medical Research Institute of Chemical Defence. 2007

[2] Sheridan R. N Eng J Med, 2016

[3] 叶俏.  中国药理学与毒理学杂志，2016

[4] 王旖然，叶俏. 中华劳动卫生职业病杂志，2018

作者介绍