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前言
在《呼吸界》日前推出的「遏制、终止、终结肺结核」第二季系列直播中，我们邀请了王辰院士及结核病领域专家赵雁林、李燕明、沙巍、余方友、逄宇、李仁忠、初乃惠、陈效友，他们在直播间就「我国结核病综合医院诊疗能力及新形势下防治技术对策、耐药肺结核的诊疗技术与新进展、非结核分枝杆菌的临床鉴别诊断和精准治疗」等话题为大家做了精彩报告并互动，《呼吸界》编辑特此整理直播文字，经专家审阅后与大家分享。
今天我想给大家主要从几个方面来介绍一下推广分子生物学技术提高结核病精准诊疗。
我们先看一下 耐药结核病防治的「三大技术策略」：第一就是推广分子生物学耐药诊断技术（推广优化的耐药结核病诊断流程），第二，推广短程、口服化疗方案（口服短程、口服长程化疗方案），第三，推广患者全程关怀（治疗咨询、小组活动，线上线下患者关怀支持），需要疾控、医院、社区合作。
2019年，全球新发的结核病患者接近1,000万例，其中利福平耐药的患者达到46.5万例，占比差不多5%。就中国来说，WHO估算2019年中国新发利福平耐药患者约6.5万例，占全球的14%，仅次于印度，位居全球第二位。从不同结核病患者利福平耐药（RR）的患病率上来看，中国新患者中利福平耐药达到了7.1%，复治患者中达到23%，均高于全球平均的利福平耐药水平。
通常情况下，新患者的利福平耐药患病率代表这个地区疫情传播的严重程度，复治患者的利福平耐药患病率代表这个地区的患者是否坚持规范的诊断、治疗和管理，比例越高，就说明这个地区在规范治疗和管理方面越存在问题。
WHO 2021年发布了广泛耐药结核病新定义 ，利福平耐药的患者分了三个层面，1）MDR/RR-TB；2）MDR/RR+FQR；3）MDR/RR+FQR+BDQR/LZDR/BDQR+LZDR。 第一层面就是耐利福平，或耐利福平同时耐异烟肼，这是耐药或耐多药的情况。 第二层，在耐利福平或者耐多药的基础上，再耐氟喹诺酮类，这叫「准广泛耐药」。 第三层是「广泛耐药」，在准广泛耐药的基础上，再耐贝达喹啉和/或利奈唑胺。
广泛耐药这个新定义的出现，为我们今后的诊断及治疗提示了方向。
我国肺结核患者的异烟肼耐药情况中，任一耐异烟肼的初治耐药率接近13%、复治耐药率接近26%。利福平耐药结核病患者80%以上同时耐异烟肼，因为相对利福平来说，异烟肼的活性更强， 临床上往往是因为异烟肼先耐药而导致利福平的单独使用，进而导致利福平耐药。
我国肺结核患者异烟肼耐药情况：
看看我国利福平耐药患者FQ、Bdq、Lzd、Cfz耐药情况：
在利福平耐药的患者里，如氟喹诺酮类、贝达喹啉、利奈唑胺及氯法齐明等重点抗结核药物耐药情况中，氟喹诺酮类耐药在我国已经达到了近30%的比例，高出全球10个百分点，但贝达喹啉、利奈唑胺及氯法齐明在我国则刚刚开始使用，相对来说耐药比例比较低，仅1%或者2-3%，所以我们重点要关注利福平耐药患者中氟喹诺酮类耐药情况。
要发现结核病甚至耐药结核病，首先我们需要找到结核分枝杆菌，这是2018年30个高负担国家及6个区域细菌学阳性比例：
全球平均是56%，我国的比例约50%，略低于全球平均水平。不是所有的肺结核患者都能够查到这种病原学证据，我国目前50%的病原阳性率（细菌学阳性率）距离国际上其他能达到75%阳性比例的国家还有接近20-25%的差距，还需要进一步努力。
在查到结核分枝杆菌以后，我们就可以开展一些药敏的检测工作了，下图是我国2015-2019年利福平耐药结核病发现情况，可以看到是逐步提高的，但即便是2019年，发现率也还不足30%。
刚才我还一再讲到，利福平耐药的患者里使用得非常重要的一个药物就是氟喹诺酮类药物。这是我国肺结核利福平和氟喹诺酮类耐药筛查情况：
可见，我们可能发现了利福平耐药的患者，而没有去做氟喹诺酮类的药敏检测，如果不去做药敏检测的话，就很难拿出精准的化疗方案，这是我们看到的一些问题。
这是目前的「结核病实验室诊断技术总览」：
我们在结核分枝杆菌的检测时，在病原学诊断方面，原先通常使用痰涂片镜检（结核杆菌菌体）、痰培养或液体培养（结核杆菌活菌）等等。痰涂片的灵敏度是在每毫升痰里有5000~1万条结核分枝杆菌时才能检测出来，敏感度低，也不能区分MTBC和NTM；痰培养的灵敏度是在每毫升痰里10-100条结核分枝杆菌时就可以检测出，可见痰培养的灵敏度高，是金标准，但耗时长、操作繁琐，造成诊断的延误。
近几年随着分子生物学诊断的发展使阳性检出率有了很大提高，检测快、灵敏度高，每毫升痰里有50~150条结核分枝杆菌时就可以检测出病原学阳性。
以下是几个研究举例：这项研究是MMCA检测涂阳痰样本MTB MDR及XDR评估。通过MeltPro TB（MMCA）检测涂阳痰样本，利福平、异烟肼、氧氟沙星、阿米卡星、卡那霉素耐药性的灵敏度为 94.2%、84.9%、83.3%，75.0%、63.5%，可见MeltPro TB 是检测中国耐多药和准广泛耐药结核病病例的绝佳替代方案，与其他检测相比，具有准确度高、检测周转时间短和单价低的特点。
我们看第二项研究的结论：1、MeltPro 检测显示了检测 RIF 和 INH耐药性的良好性能。2、从操作简便性来看，GeneXpert无疑是RIF耐药性快速检测最自动化的平台。其次MeltPro 比 Genechip 和 GenoType MTB DR 更方便，并且在更短的时间内容提供检测结果。3、MeltPro 使用实时 PCR 平台而不是任何特殊设备进行临床分析，更适合贫困地区的结核病实验室。4、MeltPro 检测提供最低的试剂价格，仅GeneXpert 的一半。
另外一个研究举例是MMCA检测颈部淋巴结结核MTB耐药性的应用，结论认为，探针熔解曲线法（MMCA）检测41例颈部淋巴结核组织切片样本的结核利福平、异烟肼耐药性研究中，灵敏度和特异度较高，可为颈部淋巴结核的正确诊断与合理化治疗提供依据。
接下来，我们探讨下分子生物学技术怎么指导临床方案的制定。
结核分枝杆菌是依赖于氧气存在的，当它进入我们身体时主要侵犯肺部，到肺部时，CT4细胞就指挥巨噬细胞来包围抵抗，所以作为一位结核病患者，他是存在着这么两种状态下的结核分枝杆菌，一种是代谢活化形式，一种是潜伏或休眠形式，可见我们要治愈结核病患者而且不让其复发的话，用的抗结核药物一定既要有杀菌的药物，还要有灭菌的药物才可以。
我们在用药过程中需要注意「引起结核病耐药性的两个前提」，当结核病患者的病变比较广泛，如有空洞或者是双肺广泛病变时，是细菌量比较高的时候，我们要特别注意，不要引起获得性耐药。比如，我们单独使用异烟肼这一种抗结核药物治疗时，就容易产生获得性耐药。原因是结核分枝杆菌在有氧状态下，在分裂的过程中会自发产生很少量的天然突变菌株，当单用某种抗结核药物治疗时，只能杀灭对抗结核药物敏感的MTB，而不能杀灭天然突变的菌株，使其得以保留繁殖成为优势菌群，导致敏感结核病演变为耐药结核病，即产生获得性耐药。
所以提醒了我们，在临床治疗结核病时，千万不要单独使用一种抗结核药物治疗，一定要联合用药治疗才可以。
所以，结核病治疗方案设计原则是，第一，要用杀菌抗结核药物，杀死正在分裂繁殖的杆菌，同时，我们要用灭菌的抗结核药物，灭掉低活化或休眠的杆菌，实际上灭菌的过程是更困难的，所以结核病的治疗疗程往往更长，第三，要用预防产生耐药的药物，要保护杀菌和灭菌药物，形成3~4种有效的抗结核药物，这就是一个有效的化疗方案。
抗结核药物的性能和运用：
首先，利福平就是杀菌、灭菌能力都比较强的药物；异烟肼是强的杀菌药物，灭菌能力要弱一些，但是它预防其他药物耐药的作用非常强。
再次强调，我们想制定一个好的化疗方案，里面一定得有核心药物（杀菌、灭菌能力都强的药物），要组成3~4种有效杀菌、灭菌的药物。
世卫组织诊疗指南里建议，在结核病和利福平耐药结核病患者中，应 至少分别对「异烟肼和氟喹诺酮类药物」的耐药性开展及时检测，以指导治疗决策。
对于利福平耐药的结核病患者要尽可能的检测氟喹诺酮类药物耐药性，因为利福平耐药患者中，全球氟喹诺酮类药物耐药比例是20%，而中国是30%，所以利福平耐药患者检测氟喹诺酮类药物耐药性对整个化疗方案的制定是非常重要的。
这是我国指南中推荐的一个诊断和治疗方案制定的流程：
我们首先要看利福平是敏感的还是耐药的，如果利福平是敏感的，我们就要看异烟肼是否耐药；而如果利福平耐药了，我们就要非常关注氟喹诺酮类是不是敏感、病变是不是广泛的。所以从这个流程上看，能不能快速检测利福平、异烟肼、氟喹诺酮类的耐药情况非常重要。
最后简单对今天的讲座做个小结。
第一，肺结核是呼吸道的传染病，如果不去治疗的话，每年可传染10-15例，所以结核病是个慢性传染病，我们要控制它的传播。
另外看我国结核病定点医疗机构职责，乡村/社区卫生中心要做可疑肺结核推荐、肺结核治疗管理；县区级结核病定点医疗机构要做耐药结核病筛查、普通结核病治疗管理；而地市级及以上结核病定点医疗机构 要做耐药结核病诊断治疗、耐药结核病治疗管理。
再看综合医院肺结核诊断和疫情报告转诊流程，目前综合医院更多的是通过影像学发现疑似肺结核患者，或者是临床诊断的肺结核患者，再通过大疫情网络报告，然后转诊到结核病定点医院进一步诊断和治疗。很多患者首先是就诊于综合性医疗机构，所以综合性医疗机构在今后要思考如何引入分子生物学技术来开展结核病的MTB检测及耐药性检测，这对于早期的发现传染性肺结核及耐药肺结核是非常重要的。
最后给大家展示一下引入分子生物学技术肺结核病诊疗流程。咳嗽、咳痰2周以上患者为肺结核的可疑症状者，患者来到综合性医院后，我们首先要做胸部CT或者其他胸部影像学的检查，如果是疑似的肺结核，就要让患者留取合格的痰标本，做分子生物学的MTB和耐药性检测。
耐药性的检测里包括了利福平、异烟肼，对利福平耐药的患者，还希望能够做氟喹诺酮类的耐药性检测，这样才能够真正地指导临床，做出精准的诊断和治疗。
本期直播嘉宾
李仁忠
主任医师，中国结核病预防控制中心耐药防治部主任；中国防痨协会结核病治疗关怀专业委员会主任委员；中国防痨协会结核病控制专业委员会副主任委员；中国医促会结核病防治分会常委、预防与控制专业学组组长；中国呼吸病预防控制专业委员会委员；负责全国耐药结核病防治工作，组织开展了中国全球基金、盖茨基金、礼来、梅里埃、国家科技重大专项等多项耐药结核病防治试点、研究和培训工作，制定和编写了国家多项耐药结核病防治指南、技术方案和培训教材、团体标准、操作手册。在国际国内杂志上发表论文100余篇，获得科研成果多项。
本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理、排版，感谢李仁忠教授的审阅修改！
* 感谢厦门致善生物科技股份有限公司的大力支持