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昨晚，第八期PCCM疑难病例讨论（北大人民专场）进行，与以往不同的是，在病例讨论即将结束时，讲者及参会专家对直播间网友们的疑问一一进行了回应与讨论，直到直播时长延至九点多，大家依然意犹未尽。 

这位51岁的中年女性因发热、喘憋、呼吸困难入院，多系统受累是因免疫系统疾病还是感染性疾病？患者感染征象明显，且是在药浴后急性病程、发热、双肺渗出、多系统损害、低磷低钠……种种表现都倾向军团菌肺炎，但军团菌抗体为何仍然正常？急性病程尚不足以导致患者的重度贫血，难道是存在血液系统基础疾患？另外，相对其他病原所致肺炎，军团菌肺炎更容易合并胰腺炎吗？可能存在漏诊吗？

在这位患者的诊治过程中，哪些临床表现与经验对诊治有了重要提示作用？如果是基层医院诊断军团菌感染应额外注意哪些问题？

51岁中年女性，主因「发热24天，喘憋、呼吸困难14天」于2018年4月11日收入我科。

入院前诊治过程

24天前，劳累后出现发热，Tmax 40℃，无咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸、乏力，无畏寒、寒战，无腹痛、腹泻、尿急、尿频，无关节痛、皮疹等，未诊治。

14天前，家属发现患者昏迷，呼之不应，外院查血常规HB 22g/L，予红细胞2U输血后意识转清，诉喘憋，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等，转至我院急诊。

入急诊时神志尚清、精神差，贫血貌，心率150次/分，呼吸45次/分，血压128/72mmHg，双肺可闻及湿啰音，左上腹压痛。查血常规：WBC 7.76×10^9/L，NEUT 93.7%，HB 33g/L，PLT 302×10^9/L；生化：AST 93U/L，LDH 536U/L，α-HBDH 446U/L，CK 672U/L，ALB 28.3g/L，BUN 11.65mmol/L，Cre 123μmol/L，Na 124mmol/L，IP 0.75mmol/L；血气：pH 7.49，PaO2 34mmHg，PaCO2 28mmHg，HCO3- 21.3mmol/L，SaO2 72%，Lac 3.1mmol/L；CRP 200mg/L，PCT 20.73μg/L；D-dimer 3363ng/mL；胸腹部CT平扫提示双肺弥漫多发片状实变影及磨玻璃影，左侧为著，双侧胸腔积液，左侧为著，心包少量积液，纵隔多发小淋巴结；胰腺体尾部饱满，轮廓欠清。本次发病1年前摔倒后出现双下肢近端牵拉性不适，近期于桑拿房药浴治疗。

急诊入院时（入院前14天）胸部CT：

讨论要点

中年女性，多系统受累，目前诊断？

既往无病史中年女性，急性病程，有发热、I型呼吸衰竭、神经系统异常、肝功能损害、多浆膜腔积液、重度贫血、电解质异常（低钠低磷）等多系统受累，需考虑①免疫系统疾病：首先考虑系统性红斑狼疮，进一步完善免疫指标相关检查；②感染性疾病：结合胸部CT，需考虑重症肺炎，特别是会导致多系统损伤的病原感染，如军团菌、病毒等，进一步完善病原学相关检查。

急诊进一步完善检查及治疗

次日复查生化及电解质：ALT 43U/L，AST 176U/L，GGT 12U/L，ALP 89U/L，LDH 806U/L，α-HBDH 637U/L，CK 3462U/L，ALB 27.5g/L，BUN 13.83mmol/L，Cre 79μmol/L，TBIL 14.4umol/L，DBIL 6.6umol/L，K 3.64mmol/L，Na 132.3mmol/L，IP 0.48mmol/L。

淀粉酶211U/L，脂肪酶430.9U/L。

心肌损伤标志物及BNP：Myo 327ng/ml，CK-MB、TnI、BNP正常。

病原学相关检查：流感病毒抗原检测阴性。肺炎衣原体、支原体、军团菌抗体（ELISA法）阴性。血培养阴性。

贫血相关：MCV 53.7fl，MCH 14.4pg，MCHC 268g/L。血清铁3.76μmol/L（正常值5.2~29.4），总铁结合力34.43μmol/L（正常值54~77），不饱和铁结合力30.67μmol/L（正常值34.2~48.2），铁蛋白670.4ng/ml，维生素B12、叶酸正常。Coomb’s+。网织红细胞0.5%。外周血涂片：可见有核红细胞及较多畸形红细胞。

免疫相关：ANA、Sm、RNP、SSA、SSB、线粒体IgG M2、ANCA均阴性。Ro-52 ++~+++。IgM 3.22G/L（正常值0.46~3.04），补体C3 0.78G/L（正常值0.79~1.52），IgA、IgG、补体C4正常。狼疮抗凝血因子试验阴性。心磷脂抗体阴性。β2糖蛋白I 370RU/ml（正常值0~20）。

急诊考虑「自身免疫病？重症肺炎？」，予面罩吸氧（家属拒绝气管插管），甲强龙80mg抗炎、美罗培南1g q8h联合莫西沙星400mg qd抗感染，人丙种球蛋白20g×6天，生长抑素、乌司他丁治疗胰腺炎，及输血支持。

11天前（治疗3天后）患者体温正常，喘憋较前好转，复查血气（面罩吸氧10L/min）：pH 7.51，PaO2 68mmHg，PaCO2 38mmHg，HCO3- 30.3mmol/L，SaO2 95%，Lac 3.1mmol/L。

急诊治疗1周（入院前7天）复查胸部CT感染较前好转：

讨论要点

1、患者抗感染治疗联合抗炎、丙球治疗有效，目前考虑为感染？免疫病？

此患者感染征象明显，药浴后急性病程、发热、双肺渗出、多系统损害、低磷低钠，此些表现都倾向军团菌肺炎，但军团菌抗体正常，我院现阶段暂时无法完善军团菌抗原检测。军团菌感染初期抗体确实可以阴性，其病原学诊断中有一项为抗体滴度的4倍升高，需进一步复查抗体，并完善气管镜检查进一步寻找其他病原学证据。

患者病程中无皮疹、光过敏、关节痛、口腔溃疡等免疫系统疾患表现。Ro-52为肌炎谱中一项，但患者肌炎谱中其他项目均为阴性，无V领征、披肩征、Gottorn征、近端肌无力表现，暂无法诊断肌炎或皮肌炎；β2糖蛋白I主要见于抗磷脂综合征，追问病史，患者无流产史、血栓病史、血小板下降病史等，抗心磷脂抗体及狼疮抗凝血因子试验阴性，目前不符合抗磷脂综合征诊断。且患者小剂量激素、未冲击治疗、未联合免疫抑制剂条件下效果好，短期内临床改善明显，不符合免疫病所致多系统重度损害疗效，目前考虑免疫病与此次急性病程无明显相关性，需进一步随访免疫指标。

2、重度贫血原因？

此患者入院时已表现为明显的小细胞低色素性贫血，急性病程不足以导致此改变，考虑患者存在血液系统基础疾患，根据铁代谢相关指标首先考虑营养性缺铁贫，不除外其他血液系统疾病，需完善骨穿进一步明确。本次重度贫血考虑血液系统基础病基础上贫血进一步加重，进一步加重原因：①急性失血？患者无咯血、尿血、黑便等失血表现；②溶血？患者Coomb’s仅+，病程中无黄疸、尿色加深、胆红素持续正常，溶血证据不足；③感染所致骨髓抑制：感染可致骨髓抑制，但一般可见白细胞和血小板降低，仅导致红系受累比较少见，需根据治疗效果及骨穿结果进一步判断。

入院进一步完善检查及治疗

复查：血常规：WBC 5.3×10^9/L，NEUT 72.1%，HGB 80g/L，PLT 257×10^9/L。生化及电解质：ALT 23U/L，AST 29U/L，LDH 226U/L，CK 66U/L，ALB 27.5g/L，Cre 46μmol/L，K 3.52mmol/L，Na 141mmol/L。CRP 13.01mg/L。PCT 0.12μg/L。ESR 71mm/h。G、Gm (-)。

气管镜镜下表现正常，未见气道水肿、充血，未见脓性分泌物或血性分泌物。左下舌段行灌洗，回收灌洗液为淡红色，无逐管加深趋势，无明显肺内出血征象。BALF分类：巨噬细胞26%，淋巴细胞 57%，分叶核17%。灌洗液细菌涂片及染色、真菌涂片及染色、抗酸染色阴性。细菌及真菌培养阴性。灌洗液GeneXpert阴性。灌洗液LAMP（肺链、肺克、流感嗜血、绿脓、嗜麦芽、葡萄球菌、鲍曼等细菌）阴性。灌洗液CMV、EBV核酸阴性。左下叶前基底段TBLB：支气管粘膜及肺组织，肺泡上皮增生，间质纤维母细胞增生，伴多量淋巴细胞及组织细胞浸润。免疫组化染色结果：CK7（+），CK（+），TTF-1（+），Ki-67（5%+）。

血RSV，ADV，Influ A，Influ B，PIV抗体阴性。

血军团菌抗体（免疫荧光法）阳性。

复查血军团菌抗体（ELISA法）阴性，IgG 0.66，IgM 0.54。

骨穿：涂片示红系增生低下。WT1、PRAME基因正常。染色体正常。活检病理：骨髓灶性增生。

讨论要点

1、患者临床倾向军团菌感染，多次查军团菌抗体阴性，是否为军团菌感染？

患者气管镜病原学检查未见明显提示。免疫荧光法检测军团菌抗体阳性，ELISA法检测军团菌抗体仍为阴性（我院阳性判断值为0.8），但比较前后两次军团菌抗体滴度，04-19 IgG 0.66，IgM 0.54，03-28 IgG 0.16, IgM 0.27，IgG有4倍以上升高，可符合军团菌抗体变化趋势（发病2周IgG开始上升，1个月左右达到高峰），结合临床表现，考虑可符合军团菌感染诊断。

2、结合骨穿，贫血原因？

骨穿未见白血病、MDS、淋巴瘤等征象，仅显示红系增生减低，结合病史，目前首先考虑感染相关。查阅文献，在有贫血基础病（如慢性溶血性贫血、血红蛋白病、营养性贫血等）时，感染（细小病毒、肝炎病毒、EB病毒、非典型病原体、某些细菌所致败血症）、放射线、药物（他巴唑等）、急性溶血等均可诱发急性造血功能停滞，也称急性再障危象，其特点为外周血示贫血（可以为重度）、网织减低，骨髓涂片示红系增生低下、片尾可见巨大原红细胞，外周血白细胞和血小板一般正常，部分患者可轻度减低。急性造血功能停滞为自限性疾病，持续5~10天（或7~14天），少数可持续1个月。此患者从基础病、诱因、检查表现及病程上都可符合此诊断，考虑为感染所致急性造血功能停滞。

调整治疗及治疗效果

最终诊断：重症军团菌肺炎、I型呼衰、重度贫血。

调整治疗为莫西沙星400mg qd单药抗感染，激素尽快减停用，补铁、保护胃黏膜治疗。

调整治疗后5天复查胸部CT较前进一步好转：

调整治疗12天后复查：血常规：WBC 9.4×10^9/L，NEUT 74.2%，HGB 94g/L，PLT 257×10^9/L。MCV，MCH，MCHC正常，Ret% 3.69%。生化及电解质：ALT 17U/L，AST 18U/L，LDH 232U/L，CK 17U/L，ALB 31.7g/L，Cre 46μmol/L，K 4.52mmol/L，Na 139.1mmol/L。CRP 2.87mg/L。ESR 25mm/h。血气: pH 7.46，PaO2 74mmHg，PaCO2 41mmHg，HCO3- 29.2mmol/L，SaO2 95%。

出院后1个月（距发病2个月）复查：血常规：HGB 127g/L，MCV、MCH、MCHC均正常。

讨论要点

患者胰腺炎是否与军团菌感染相关？

查阅文献发现军团菌感染与胰腺炎有一定的相关性。相对其他病原所致肺炎，军团菌肺炎更容易合并胰腺炎，因部分合并胰腺炎患者无腹痛，可能存在漏诊。支原体肺炎亦可合并胰腺炎，但一般在发病1~2周后出现，对临床诊断没有太大意义，军团菌肺炎合并胰腺炎，在发病初始即可出现胰腺炎相关症状、体征、辅助检查变化，对临床诊治有提示作用。遇到合并胰腺炎的肺炎，需注意筛查军团菌抗原抗体。

大咖发言总结

放射科潘峰医师发言：

此患者影像学征象复杂，有几个特点：

①病变多形性：发病初实变为主、有支气管充气征、周边有磨玻璃影及光滑小叶间隔增厚，轻度铺路石样改变，肺内表现重但胸腔积液量不大，双侧少量，可符合军团菌肺炎表现，军团菌肺炎一般无单侧大量胸腔积液；

②病变多发性：受累范围大，双肺跨叶跨段分布，肺外受累包括心包积液、胰腺炎表现；

③病变多变性：结合患者3次胸部CT，吸收过程缓慢，实变影较快吸收，间质改变吸收缓慢，后期出现肺结构破坏，支气管牵拉扩张、肺内结构扭曲、索条形成。整体影像符合军团菌感染过程。

高占成主任发言：

此患者根据急诊治疗疗效可排除免疫病，患者小剂量激素、未冲击治疗条件下效果好，不符合免疫病所致多系统损害疗效，免疫病所致肺损伤短期小剂量激素治疗不会取得如此好的治疗效果，且患者无特异性抗体。病毒感染也可导致多系统损害及影像学肺内多叶段损伤，但病毒感染淋巴细胞受累明显，重症患者可出现淋巴细胞下降，LDH增高提示预后不良，其肺部损伤高峰期一般为7~14天，病毒性肺炎起病14天仍在加重者预后不佳，易发展为ARDS，需呼吸机支持。此患者白细胞及淋巴细胞不低，入院距发病时间较长情况下抗感染治疗效果好，不符合病毒感染过程。患者临床表现、军团菌抗体滴度4倍升高、影像学恢复缓慢均可符合军团菌感染，军团菌感染毒素释放确可导致骨髓造血抑制。综上考虑此患者为军团菌感染。

对于基层医院诊断军团菌感染时，注意有无以下特点：

①流行病学、军团菌暴露史：如泡温泉、空调房，此病人为桑拿房药浴；

②军团菌病可表现为非肺炎（发热）、肺炎两种临床类型，非肺炎类型基层很难诊断；肺炎类型首先确定肺炎诊断，此基础上出现多系统损伤，如中枢神经系统、消化道（腹痛、腹泻、低钠、低磷等）、肾功能（蛋白尿等）受累，影像学表现为进展迅速的多叶段病变，大环内酯和喹诺酮类抗感染效果好。符合以上特点，在没有条件行抗原抗体检查时也可以诊断军团菌感染。

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