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患者慢性阻塞性肺疾病明确诊断13年，近2年出现进行性活动耐力下降伴频繁出现的胸背部疼痛。在积极针对慢阻肺急性加重的综合治疗后，患者喘息、气短并无缓解，且胸背部疼痛进行性加重，是反复的急性加重？还是慢阻肺合并其他疾病？在经历系统查体及检查后，最终寻找到「真凶」。

病史简介

患者高某，男性，74岁，退休。主因「反复咳、痰、喘13年，胸背部疼痛2年，加重1月」入院。

患者13年来多于受凉后出现咳嗽，咳少量白色粘痰。上述症状多于受凉感冒或气候变化时出现，每年2~3次。后患者渐出现胸闷、气短，多于体力活动后出现，就诊当地医院行肺功能检查：吸入支气管舒张剂后， FEV1/FVC：63%，FEV1% pred ：60%，明确诊断「慢性阻塞性肺疾病（中度）」，规律使用「布地奈德福莫特罗粉吸入剂」，症状控制尚可，活动耐力尚可。

近2年，患者自觉轻微活动后即出现喘息、气短且无明显诱因出现胸背部疼痛，为持续性钝痛，无放射痛，休息不能缓解。1月前患者胸背部疼痛无明显诱因加重，伴喘息、气短明显，不能从事任何体力活动。为进一步诊治，以「慢性阻塞性肺疾病 急性加重期」收住院。患者近1年反复因类似症状住院2次。既往曾经诊断皮质醇减退症，间断口服氢化可的松20mg/d治疗。

入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/70mmHg。口唇无紫绀。桶状胸。双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音，散在少量呼气相哮鸣音。未闻及胸膜摩擦音。心脏、腹部查体未见异常。双下肢轻度凹陷性浮肿。 

入院检验结果：

血常规：WBC 11.43×10^9/L ↑，N 88.2% ↑，L 4.2% ↓，HGB 140.0 g/L，PLT 217.0×10^9/L。

生化全套：Ca 2.05mmol/L↓，ALB 34.8g/L↓。

凝血全套：无异常。

血气分析：PH 7.49，PO2：66mmHg，PCO2：39.5mmHg（未吸氧状态下）。

血浆皮质醇：8AM 1.1ug/dl ↓，4PM 0.8ug/dl ↓。

甲状旁腺激素：55.30pg/ml。

甲功五项：FT4 25.28p/mol ↑，TSH 0.272mIU/L ↓，TT4、FT3正常。

尿、便常规无异常。

入院检查结果：

肺功能：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC 58%，FEV1% pred：50%，提示中度阻塞性通气功能障碍，伴轻度肺气肿。

心电图：窦性心律，正常心电图。

心脏彩超：心脏结构、运动及血流分布未见明显异常；左室舒张功能略减低，左室收缩功能正常。

腹部彩超：左肾囊肿。

双下肢静脉彩超：未见血栓。

胸片显示：桶状胸，轻度肺气肿，左下肺散在小结节 （图1）。

胸部CT：双肺间质性增生，肺气肿，双下肺少量渗出性病灶。 

【图1】胸部正侧位片，提示桶状胸，轻度肺气肿表现，左下肺散在小结节

病情分析

患者既往慢阻肺诊断明确，近1年反复因喘息，气短等症状入院，本次入院后查体双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音，散在少量呼气相哮鸣音，肺部影像学提示：肺气肿，双下肺少量渗出性病灶。

综上明确诊断

1、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）

2、肺部感染 

3、原发性皮质醇功能减退症

根据GOLD指南给予平喘，化痰等治疗；根据症状适时舒张支气管；氧疗；抗感染等综合治疗；但患者咳嗽、喘息、胸背部痛并无明显缓解。

是什么原因导致患者对治疗反应性差？是因为肺部感染控制不佳？合并心源性因素？合并肺栓塞？或者其它原因？

为积极寻找患者咳嗽、喘息、胸背部疼痛不缓解的病因，进一步完善并复查相关检验、检查。

接下来进行的检验和检查：复查血常规：WBC 7.95×10^9/L ，N 82.6% ↑，L 4.2% ↓，HGB 133.0 g/L，PLT 202.0×10^9/L。痰培养：草绿色链球菌3+，奈瑟菌属1+。G试验：19.82 pg/ml。复查血气分析：PH 7.46，PO2 ：90.8mmHg；PCO2 ：39.1mmHg（2L/min吸氧）。肺CTPA：未见明确栓塞征像。BNP：9.6 pg/ml。心梗三项：TNI<0.05 ng/ml，CKMB<1.0 ng/ml，MYO 41.5 ng/ml。心电图正常心电图。

病情分析

经积极完善相关检查，患者慢阻肺合并肺栓塞；慢阻肺合并心肌梗死等均无依据。

让我们再回到患者的主诉上来，患者近一年反复出现咳嗽、喘息、胸背部疼痛。而常见引起胸痛的原因如肺栓塞、心肌梗死、肋间神经痛等均无依据，而且患者入院查体双肺仅少量呼气相哮鸣音，两次血气检查仅轻度低氧血症。复查肺功能下降并非急剧，什么原因导致胸痛呢? 此时进行详细的神经系统查体发现患者脊柱后突畸形，胸腰椎生理曲度存在，胸4、5、6、8棘间压痛（+），叩痛（+），屈颈试验（+）。四肢肌力5级。双下肢痛觉减退。双拇背伸肌力正常，病理反射未引出。遂行胸椎正侧位片检查，提示胸5、7椎体压缩性骨折并骨质疏松（图2）。

【图2】胸椎正侧位片： 胸5、7椎体压缩性骨折并骨质疏松

结合GOLD指南，骨质疏松为慢阻肺常见并发症，且目前患者存在明显胸痛的症状，按照骨质疏松症进一步治疗，限制患者活动，并卧床休息；给予鲑鱼降钙素抑制骨丢失；唑来膦酸抑制骨破坏；缓解骨痛。

但经上述积极治疗后，患者胸背部疼痛、喘息及气短仍未缓解；且患者病情加重，出现剑突以下感觉功能障碍，活动受限。

为进一步明确病情，行胸椎磁共振平扫提示：胸椎骨质疏松，胸5、7椎体压缩性骨折（图3 左）；胸3、4及胸6、7水平椎管内梭形异常信号。胸椎磁共振增强扫描提示：髓外硬膜下占位性病变（图3 右）。即行「后正中入路、硬膜外肿瘤切除术」，术中见患者胸3-6硬膜外肿物，大小约4×3×2cm，呈淡黄色条索状，质软似烂鱼肉样，分段切除病灶。术后予减轻脊髓水肿、脱水、止血治疗。术后病理示：椎管：灰红碎软组织，破碎坏死骨组织，坏死物中可见少量淋巴细胞和组织细胞及血肿。

【图3】胸椎磁共振扫描

左图：胸椎磁共振平扫，提示胸椎骨质疏松，

胸5、7椎体压缩性骨折，胸3、4及胸6、7水平椎管内梭形异常信号；

右图：胸椎磁共振增强扫描，提示髓外硬膜下占位性病变。

【图4】术后病理汇报示：椎管：灰红碎软组织，破碎坏死骨组织，

坏死物中可见少量淋巴细胞和组织细胞及血肿。

系统的病史回顾

该患者慢阻肺诊断明确；根据2017 GOLD指南进行病情评估发现：根据CAT评分及mMRC分级，结合患者肺功能，患者2014年之前，划分为GOLD 2级，B组 ，而此次入院却划分为GOLD 2级，D组。

何种原因导致患者病情短时间内急剧恶化呢，是反复感染？是并发肺栓塞？都不是！答案是骨质疏松、胸椎骨折、硬膜外血肿！

2017版GOLD指南 [1] 强调急性加重和合并症影响慢阻肺患者的整体严重程度，更加重视慢阻肺合并症。慢阻肺合并症众多，涉及心血管疾病、骨质疏松、焦虑等等。指南强调合并症会影响死亡率和住院率，需常规筛查，监测疾病进展，并予恰当治疗。

骨质疏松（Osteoporsis）是一种以骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病 [2]。骨质疏松症是慢阻肺常见的重要共患疾病，但常漏诊，它与患者健康状况差及预后不良后相关。慢阻肺患者常见低骨密度和骨折，尤其以胸腰椎骨折多见。骨质疏松症起病隐袭。甚至发生椎体骨折，仍无明显察觉。

相关研究表明，欧美慢阻肺患者骨质疏松的发生率为35% [3]，印度69岁以上慢阻肺人群发生率高达65.7% [4]，我国也是高达43.3%，其中骨质疏松最常见危害：骨折，而以椎体压缩性骨折最为常见 [5]。慢阻肺人群椎体骨折较非慢阻肺人群，风险增高2.31倍。

椎体骨折的直接危害是：疼痛，其诱发呼吸表浅，使肺泡通气量进一步下降；胸廓容积明显缩小，肺活量显著下降 [6]。一旦椎体骨折发生，后续3年内继续发生更多椎体骨折的风险可增高5倍，推测慢阻肺患者骨质疏松相关的胸椎压缩性骨折，对其肺功能的进行性恶化，产生了严重影响 [7]。髋部骨折作为骨质疏松最严重的后果，具有明显增高的死亡率与非慢阻肺患者相比，慢阻肺患者髋部骨折的死亡风险升高60%~70%；存活的患者，也将由于活动明显受限，使慢阻肺原本就不理想的生活质量进一步大大下降 [8]。

骨质疏松、椎体骨折间接危害：其与慢阻肺急性加重的频率和程度密切相关；加剧全身炎症反应；深静脉血栓；加剧肺功能的短期恶化；加重患者抑郁和焦虑。

结语

慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病管理过程中的重要事件；骨质疏松、椎体骨折在慢阻肺患者很常见；其导致患者肺功能降低；诱发慢阻肺急性加重，降低患者的生活质量，增加住院率、再住院率以及死亡率，且加速慢阻肺肺功能恶化；卫生专业人员需要提高对此类患者的认识；并加强此类患者的具体临床管理及治疗。

参考文献 

[1] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD 2017.http://www.goldcopd.org .

[2] Min YK. Update on denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis. Endocrinol Metab (Seoul). 2015. 30(1): 19-26.

[3] Graat-Verboom L, Wouters EF, Smeenk FW, van den Borne BE, Lunde R, Spruit MA. Current status of research on osteoporosis in COPD: a systematic review. Eur Respir J. 2009. 34(1): 209-18.

[4] Hattiholi J, Gaude GS. Bone mineral density among elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease patients in India. Niger Med J. 2013. 54(5): 295-301.

[5] Vitali C, Gussoni G, Bianchi G, et al. High prevalence of fragility vertebral fractures in patients hospitalised in Internal Medicine Units. Results of the POINT (Prevalence of Osteoporosis in INTernal medicine) study. Bone. 2015. 74: 114-20.

[6] Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res. 2000. 15(4): 721-39.

[7] de Luise C, Brimacombe M, Pedersen L, Sørensen HT. Chronic obstructive pulmonary disease and mortality following hip fracture: a population-based cohort study. Eur J Epidemiol. 2008. 23(2): 115-22.

[8] Bhattacharya R, Shen C, Sambamoorthi U. Excess risk of chronic physical conditions associated with depression and anxiety. BMC Psychiatry. 2014. 14: 10.

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