病例简介

患者，女，32岁，办公室文员，2018-06-07入院；

主诉：胸痛、咳嗽半月余伴气促一周；

现病史：患者半月前（2018-5-13左右）无明显诱因下出现深呼吸时胸骨后疼痛，伴呼吸时咽痒、干咳，无发热、盗汗、咯血、胸闷等症状，未处理。一周后（2018-05-20）症状未缓解，于当地某三甲医院门诊就诊，考虑支气管炎。予以口服头孢克肟 0.2g bid、三拗片、银黄解毒片治疗1周，症状无缓解。2018-05-27再次就诊，查WBC 9.41*10^9/L，N 7.50*10^9/L，L 1.32*10^9/L，EOS 0.13*10^9/L，Hb 138g/L，PLT 223*10^9/L。肝肾功能、电解质、出凝血、CRP、ESR、G试验、T-SPOT、抗核抗体、肿瘤标志物、甲状腺功能均正常。肺炎支原体IgM阴性，IgG阳性，胸部CT示两肺散在炎症（影像未见），予头孢他啶2.0 bid（5.27-6.5），莫西沙星0.4 qd（5.27-6.1）抗感染治疗。患者2018.6.1出现活动后胸闷、气促，伴有低热，无盗汗、咳痰、咯血等症状，遂停莫西改阿奇霉素 0.5g qd静滴（6.2-6.5）。2018-06-05 复查胸部CT，两肺病灶较前进展（外院影像资料未见）。患者为行进一步诊治收住我科。患者起病前无禽类、粉尘、霉菌接触史。病程中无皮疹、光过敏、关节疼痛、脱发等。自发病来患者精神、胃纳可，睡眠佳，轻度乏力，二便无殊，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病等病史。

个人史：否认吸烟、酗酒，否认疫区驻留史，否认毒物、放射性物质接触史，否认饲养动物，否认生食史。2017年剖腹产手术史。

过敏史：2018-06 静滴阿奇霉素3天后出现全身散在红色丘疹，无瘙痒、气喘、血压降低等症状。

婚育史：已婚已育，育有1子，父母及儿子均体健。

月经史：15　5-7/28-32 LMP 2018-05-14 周期正常，否认痛经史。

家族史：否认家族遗传病、传染病、肿瘤病史。

体格检查: T：36.5℃，HR 87次/分，RR 17次/分，BP 103/70mmHg，SaO₂ 96%。

神清，呼吸平稳，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查(－)。

辅助检查：

血常规：红细胞计数:4.62 *10^12/L；血红蛋白:140g/L；血小板计数:285 * 10^9/L；白细胞计数:6.69 *10^9/L；中性粒细胞百分比:75.0%；淋巴细胞百分比:15.5%；嗜酸性粒细胞百分比:3.4%，均正常

CRP 1.8mg/L，血沉18mm/H

粪常规、尿常规、肝肾功能、电解质、随机血糖、凝血功能、D-二聚体、细胞免疫、自身抗体均正常

HIV、RPR、丙肝、乙肝均阴性

隐球菌荚膜抗原：阴性

肿瘤指标：胃泌素释放肽前体:77.1pg/mL；细胞角蛋白19片段:13.9ng/mL；神经元特异烯醇化酶：16.8ng/mL均升高，余均正常

T-SPOT，A/B：0/0

免疫球蛋白：IgA、IgM、IgE、IgG均阴性。

血气分析：pH 7.44，PaCO₂ 34mmHg，PaO₂ 95mmHg，AB 23.1mmol/L，SB 24.5mmol/L，BE -1.1，SaO₂ 98%；

特异性IgE：阴性。

入院时胸部CT：

初步诊断

双肺弥漫性病变

鉴别诊断

患者青年女性，急性起病，临床症状主要为咳嗽、气促，胸骨后疼痛，无发热、咯血、低热，血常规、炎性指标正常，胸部影像学见双肺弥漫性病变，经抗生素抗感染后病情无改善。需要考虑社区获得性肺炎（CAP）、病毒性肺炎和机化性肺炎（OP）等疾病。该患者符合社区发病，有新出现的咳嗽气促，胸部CT有新出现的斑片浸润影，符合社区获得性肺炎的初步诊断。但经验性抗感染治疗后影像学有加重，需进一步排除肺结核、肿瘤、间质性病变等的可能。社区获得性肺炎常见病原体包括细菌、非典型病原体、军团菌，初始治疗已经覆盖，但影像学仍有进展，结合病毒性肺炎影像学也可表现为两肺多发的磨玻璃实变影，故需进一步排查有无病毒性肺炎。机化性肺炎分为SOP和COP。SOP多继发于肿瘤、感染或结缔组织病相关性疾病等。该患者目前无明确肿瘤疾病，无发热脱发、皮疹、关节疼痛等症状，自身抗体阴性，炎性指标正常，故SOP的可能性不大。COP患者一般有发热、气促、干咳等，经抗感染治疗无好转，影像学可表现为下叶、外周、胸膜下多发的磨玻璃实变影，可有反晕征，游走性，该患者需考虑COP的可能。

鉴别诊断流程：

进一步辅助检查：

支气管镜（2021-6-8）气管及支气管：管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物、隆突锐利。透视引导下于右肺中叶阴影处行TBLB（ROSE可见纤毛细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞）。于右肺中叶内侧段行刷检。于右肺中叶内侧段灌入生理盐水60ml，回收液30ml送细菌、真菌及结核菌涂片和培养。冲洗液和肺组织细菌、真菌、结核、隐球菌荚膜抗原、抗酸染色均阴性。

病理：（右肺中叶TBLB）支气管壁及肺泡组织，支气管粘膜内慢性炎症细胞浸润伴炭末沉积，肺泡腔内见增生纤维成团排列，肺泡间隔纤维组织增生，伴急慢性炎症细胞浸润致肺泡间隔增厚，现有组织符合机化性肺炎改变。补充报告：（右肺中叶TBLB）肺特殊染色未查见阳性菌。免疫组化：CK{pan}（上皮+），TTF-1（上皮+组织细胞+），CD68{KP1}（组织细胞+）。特殊染色：PAS（-），抗酸（-），六胺银（-），网染（网状纤维+）。

修正诊断

隐源性机化性肺炎（COP）

治疗方案

6-11至6-13：甲强龙40mg qd*3天，辅以兰索拉唑护胃、钙尔奇补钙治疗。

6-13（出院）开始：

- 醋酸泼尼松片 5mg/片 每日1次 每次6片 ；

-（奥克）奥美拉唑肠溶胶囊 每日1次 每次1片；

-（钙尔奇）碳酸钙D3片 每日1次 每次1片。

后续治疗方案

2018.6.13-9.7（约3月）醋酸泼尼松片 30mg qd po

2018.9.8-10.9（1月）醋酸泼尼松片 25mg qd po

2018.10.10-11.12（1月）醋酸泼尼松片 20mg qd po

2018.11.13-11.28（半月）醋酸泼尼松片 15mg qd po

2018.11.29-2019.1.4（5周）醋酸泼尼松片 10mg qd po

2019.1.5-2019.2.5（1月）醋酸泼尼松片 5mg qd po

2019.2.6 起停药

随访胸部影像学：

2018-07-11

激素治疗1月

2018-11-12

激素治疗5月

停药后随访情况：

2019-02-06 起停用药物。

2019-03-25 复查胸部CT，提示两肺病灶较停药前有所增多。考虑患者目前无明显咳嗽咳痰，胸闷，气促不适，炎症指标均正常，已停用激素1月余，嘱患者暂继续观察。

2019-05-13 胸部CT示「机化性肺炎」治疗后复查，与 2019-03-25片相比两上肺病变部分稍进展，余较前相仿。

随访胸部影像：2019-5-13胸部CT见肺部阴影增多。

肺部阴影为何增多？

CT引导下肺穿刺活检（2019-05-14）

病理：（肺穿刺）少量支气管壁及肺组织，肺泡间隔明显增宽，可见浆细胞及淋巴细胞浸润，考虑炎症性病变。补充报告：（肺穿刺）特染未提示有血管炎病变。免疫组化：CD31（+），CD34（+）。特殊染色：弹力（-），Masson（-）。

调整治疗方案：考虑患者机化性肺炎复发，予醋酸泼尼松片15mg qd、硫唑嘌呤片50mg qd治疗，同时辅以兰索拉唑护胃、钙尔奇补钙治疗。

继续用药随访情况：

患者2019年6月和7月随访胸部CT，较前2019-05-13片相仿。

2019-08-19来院复诊，无咳嗽，无发热，无气喘。入院后查血常规、肝肾功能、电解质、心肌标志物、免疫球蛋白、细胞免疫、肿瘤标志物均正常，CRP：7.4mg/l，ESR 18mm/H。

胸部CT（2019-08-19）：右下肺新发炎症病变；余两肺炎性病变，较前相仿。

补充辅助检查：T-SPOT：A/B（76/46），隐球菌荚膜抗原 阴性，G试验、GM试验 阴性；自身抗体阴性。

CT引导下肺穿刺活检（2019-08-20）

病理报告：（经皮CT引导右下肺斑片造穿刺活检）少量肺组织，肺泡间隔增宽，部分区域可见类上皮细胞巢和淋巴细胞浸润。免疫组化示肉芽性病变，伴肺泡上皮增生和T淋巴细胞浸润，特殊染色见抗酸阳性杆菌。免疫组化：CD68{KP1}（示组织细胞丰富），CK{pan}（上皮+），Ki-67（25%阳性），LCA（淋巴细胞+），CK7（上皮+），CD3（较多淋巴细胞+），CD20（少数淋巴细胞+）。特殊染色：PAS（-），抗酸（+），六胺银（-），网染（网状纤维+）。

再次调整治疗方案

开始予四联抗结核：异烟肼0.3g qd po，利福平0.45g qd po，乙胺丁醇0.75g qd po，吡嗪酰胺0.5g tid po

停用硫唑嘌呤；糖皮质激素逐步减量至停用。

转归：

（1）抗结核治疗1月后随访胸部CT：

2019-08-19

2019-09-18

（2）抗结核治疗1年随访胸部CT：

2020-04-14

（抗结核治疗半年）

2020-11-11

（抗结核治疗1年）

专家点评

张静教授

侯医生读片还是很全面的，但读片更应该结合病史。该患者青年女性，急性起病，胸部影像提示双肺弥漫性病变，读片时应关注累及的部位，是实质还是间质、血管等。此片目前未见胸水，胸膜未累及；再看分布，两肺弥漫性分布，沿着支气管血管束，肺血管疾病基本可排除。病灶性质，磨玻璃改变，支气管壁增厚，形成牵拉性支扩，有间质累及。同时有实变，存在反晕征，结节样改变，根据影像缩小诊断范围。结合该患者影像特点，首先考虑吸入性问题，是否有慢性过敏性肺炎可能，但病史上无反复发热，反复疾病发作的情况，暂不考虑。另外还需要考虑肺曲霉病，但患者无相关暴露史，无免疫抑制基础，暂不考虑肺曲霉病。结节病和机化性肺炎也存在类似的影像学改变。其他的如急性间质性肺炎和淋巴瘤，也需要进一步鉴别。沿支气管血管束分布的还有卡伯氏肉瘤，可根据免疫细胞、HIV等后续的辅助检查进行鉴别诊断。

金美玲教授

很高兴参加PCCM中山专场。王医生和杜医生分析很全面。作为呼吸科医生，要有疾病的诊断思路。该患者影像学表现为肺部阴影，可从肺部阴影待查的思路分析该病例。该患者青年女性，症状不典型，有胸痛，偶有咳嗽，现有实验室检测大部分为阴性，最主要特征为两肺散在肺部阴影，应从肺部阴影角度开始分析。根据杜医生做的诊断流程图，可从感染性和非感染性疾病分析。感染性疾病首先考虑细菌性感染，但经过抗感染治疗后病灶未见吸收，细菌感染可能性不大。其他的如隐球菌、结核、真菌感染等，结合患者症状和血化验等指标，考虑感染的可能性比较小。非感染性肺部阴影，首先考虑肿瘤，肿瘤临床表现多样，存在炎症样肿瘤可能。另外是否存在吸入、药物因素，鉴别诊断应该考虑的因素。肺部阴影中还有一些是与间质相关，如特发性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎等，这些疾病有待进一步病理诊断。

病理科卢韶华主任医师

大体病理看是一个非肿瘤性病变，结合该病理无肉芽肿、坏死、菌丝、菌团，考虑非感染性病变。第二张病理可看到明显实变，在实性病变中可见纤维母细胞灶，是机化性肺炎典型的病理学改变。肺泡间隔有少许出血，少量炎症细胞浸润，较多的胶原纤维组织增生，肺泡腔塌陷。结合胸部影像学磨玻璃实变影，活检部位应该在实变部位，符合机化性肺炎病理改变。至于是隐源性还是继发性，在病理上目前还不能确定，还需要和临床结合进行诊断。

顾宇彤教授

各位学员思路清晰。该患者使用激素时间约8月，后逐渐减量只停药，复查胸部CT见病灶增多，首先考虑是机化性肺炎的复发。但长期使用激素患者免疫力低下，也要考虑到NTM、结核、真菌、隐球菌毒力低的病原体感染。除了复查T-SPOT、G、GM、隐球菌荚膜抗原等指标，另外，免疫细胞功能也需要完善，用了激素后T细胞亚群等如有低下，更能支持继发感染。当然，诊断的错误也会有发生，比如淋巴瘤、结核等，用了激素后也可有缩小，后续再增大。该患者前期排除比较彻底，除了炎症标志物、GM试验等，特别病理和特殊染色。综上，我也同意大家的观点，目前还是考虑隐源性机化性肺炎的复发。

李华茵教授

该病例真是一波三折，目前机化性肺炎诊断明确，停药后进展，进展后加用硫唑嘌呤。目前阶段出现右下肺新发病灶，和前面影像学表现不同。这次病灶靠近胸膜下、实变、支气管充气征，周围有晕征改变，结合T-SPOT，考虑结核感染。但本病灶位置并不是结核好发部位，虽然G和GM试验阴性，但也不能完全排除真菌性感染，此时需要借助侵袭性方法进行微生物培养，更有利于下一步更精准治疗。

何礼贤教授

我同意李教授的分析，这个病人诊断明确，是隐源性机化性肺炎，激素治疗约8月，目前右下肺出现新病灶，与之前病灶特征不同。另外，此机化性肺炎的影像学特点和通常看到的隐源性机化性肺炎不同，通常我们看到的隐源性机化性肺炎多为游走性的实变影，该患者闭塞性支气管炎的特征比较明显，支气管壁的增厚、扩张、扭曲，肺实质病变和炎症、小叶中央型小结节也存在，是闭塞性支气管炎伴机化性肺炎，这种表型比较少，可增加深呼吸相胸部CT协助诊断。此患者免疫抑制，免疫力低下，社区发病，有文献报告免疫力低下CAP和普通CAP病原体谱相同，但根据患者影像学特点和治疗反应，要注意特殊病原体感染。免疫抑制患者并发结核有两种情况：继发性肺结核，原来就存在潜伏肺结核，免疫力低下时复发；该病人我还是考虑原发性肺结核。

洪群英教授

这次病例讨论选择的病例很好，极具挑战，临床医生对该病例的诊治付出很多，各位学员总结资料较全，分析思路清晰。就这个病例我来谈谈我的看法。对于这种病例还是要临床结合影像、病理的综合诊断。该隐源性机化性肺炎激素治疗有效，最初诊断明确。那么，对于机化性肺炎，肯定要鉴别是COP还是SOP，诊断前提要排除继发的一些因素，大家已经做了很多的鉴别。该病人第三段出现右下肺新发病灶，活检抗酸染色阳性，抗结核治疗有效。对于该病人第二段，病理提示炎症性改变，和第一段机化性肺炎病理改变还是有些不同，是用机化性肺炎解释，还是存在感染的因素，仍存在一些疑问，后续尚需要密切随访。

杨冬教授

通过该病例也学到了很多。对于我们内科医生而言，要有福尔摩斯思维，从临床思维中抽茧丝剥，找到关键点，协助我们的诊断治疗。该病例凸显了我们综合大型医院的优势，在整个诊疗过程中，都取到了病理，病理诊断为机化性肺炎，开始系统性治疗。在治疗的过程中，出现了几处疑点，包括停激素后出现影像学进展，但病灶较小，在这种情况下仍进行了肺穿刺，一是我们临床医生诊疗思路缜密，另一方面和患者及家属有效的沟通。虽取到的组织较少，与第一次病理比较，支撑是机化性肺炎复发。最后一次病理结合T-SPOT，考虑是肺结核感染，并予抗结核治疗，也是有病理支撑的。从这个病例中，我们可以看到收集病理对我们的帮助，通过临床表现，影像学特征判断疾病。那么，从另一个角度，我们取到病理后，通过病理特征对比影像学特征会更有帮助。

宋元林教授

首先，感谢各位学员，还有点评教授，点评精彩到位。这次病例讨论选择的病例很好，各位学员总结资料齐全，分析思路清晰。我提出一点是这个患者未行肺功能检测，该患者的肺功能有可能会有气道阻塞表现。另外该患者影像学和临床表现分离，影像学表现弥漫性病变，病变重，但并未出现明显低氧血症，从此推动病理不是肺泡渗出性的，不是血管性的，是肉芽肿性的，这种情况下不会影响通气血流比例失调，不会出现低氧血症。还有一点是这个患者未出现气急、低氧，我们有机会取到病理，若该患者低氧很明显，取到病理就很难。这个病人的病情本身变化给我们创造了取病理的机会。如果患者不同意取病理，我们就要冒一定风险进行治疗。总体来说，这是个非常好的病例。另外，患者对激素的反应，同样接受激素治疗，为什么该患者会肺结核感染，所以应该检测免疫功能的变化，可就这方面总结一些经验。

作者介绍

王林林

复旦大学附属中山医院呼吸科 主治医师 医学博士；2018级PCCM学员；主要研究方向为急性肺损伤和肺部感染；在相关领域发表多篇SCI和核心期刊论著，主持和参加多项国家级课题。

特别鸣谢：瀚晖制药有限公司

本文完

直播导演：刘迪；排版：Jerry