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摘要
2021年7月9日中国防痨协会发布了《T/CHATA 016-2021 结核菌素皮肤试验-γ干扰素释放试验两步法的操作技术规范》团体标准。文件明确了采用结核菌素皮肤试验-γ干扰素释放试验(tuberculin skin test-interferon-gamma release assay，TST-IGRA)两步法进行结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)感染检测的术语和定义、适用人群、操作流程、结果解读和处置建议等内容，适用于我国各级疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、综合医疗机构和其他相关机构。本文就该团体标准的主要内容和执行中的注意事项进行详细解读，作为MTB感染检测技术规范的补充，以便医务人员能更好地将TST-IGRA两步法应用于MTB感染检测实践。
关键词：分枝杆菌，结核；感染；皮肤试验；干扰素类；免疫学试验
世界卫生组织(World Health Organization，WHO)报道显示，2020年我国结核病新发患者84.2万例，位居全球第二位。我国不仅是全球结核病高负担国家，也是结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)高负担国家。据模型估算，全球近1/4人口感染结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)，绝大多数的感染者将长期处于潜伏感染状态，其中约有5%~10%的人可能在一生中发展为活动性肺结核。2015年以来，WHO不断发布和更新LTBI管理指南，倡导在全球范围内推广LTBI高危人群的预防性干预。MTB感染检测的结果是界定潜伏感染者的重要依据，也可用于结核病的辅助诊断，是结核病防控工作中的重要技术手段。目前针对MTB感染的检测方法缺乏病原学检测金标准，广泛应用的是包括结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)和γ干扰素释放试验(interferon-gamma release assay，IGRA)在内的免疫学检测方法。TST因受卡介苗(BCG)接种、宿主免疫状态、环境非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)感染等多种因素的影响，其结果的特异性在某些特定人群中表现欠佳。IGRA检测结果虽不受BCG和绝大部分NTM(除堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、转黄分枝杆菌、胃分枝杆菌以外)的影响，但其需要实验室检测平台且对操作技术要求较高，在资源有限的地区不便普及。综合国内外的研究数据，相较于单独使用TST，在特定人群中使用IGRA对TST阳性结果进行进一步确认的TST-IGRA两步法可以提高检测结果的特异性，减少因TST假阳性结果造成的不必要的医疗资源投入，是一种符合成本-效果分析的感染检测策略，尤其适用于BCG普遍接种的特定人群。
据此，中国医学科学院病原生物学研究所高磊研究员牵头组织多家结核病防治机构、健康管理机构和高等院校等，在严格遵循现有国家规范和标准的基础上，共同编制了《结核菌素皮肤试验-γ干扰素释放试验两步法的操作技术规范》(T/CHATA 016-2021)，为各地应用两步法开展MTB感染检测工作提供技术指导。笔者就此标准的主要内容及执行中的注意事项进行解读，以便相关人员能更好地将TST-IGRA两步法应用于MTB感染检测实践。
一、标准的起草过程
本文件于2020年10月在中国防痨协会立项，2021年7月9日正式发布实施。起草单位包括中国医学科学院病原生物学研究所、中国疾病预防控制中心、江苏省疾病预防控制中心、湖南省胸科医院/湖南省结核病防治所、甘肃省疾病预防控制中心、郑州市第六人民医院、深圳大学基础医学院、深圳市第三人民医院、河南省郑州市中牟县卫生防疫站、湖南省湘潭市湘潭县疾病预防控制中心、上海市疾病预防控制中心、浙江省疾病预防控制中心、北京结核病控制研究所、复旦大学附属华山医院、北京协和医院、首都医科大学附属北京儿童医院、首都医科大学附属北京胸科医院、重庆市结核病防治所、陕西省结核病防治研究所、河南省疾病预防控制中心、《中国防痨杂志》期刊社、中日友好医院、北京祥瑞生物制品股份有限公司、凯杰企业管理(上海)有限公司、山西大学等共25家单位，起草组由来自以上单位的28位行业资深专家组成。起草组通过系统梳理我国现有的MTB感染检测规范、指南和标准等，按照《GB/T 1.1—2020 标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。
二、标准的主要内容
本文件严格遵循我国现有MTB感染检测法律、法规、规范和指南等，明确了采用TST-IGRA两步法进行MTB感染检测的适用范围、术语和定义、适用人群、操作流程、结果的解读和处置等内容。本文件适用于我国各级疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、综合医疗机构和其他相关机构开展的以提高特异性为目的的MTB感染检测工作。
(一)TST-IGRA两步法适用人群
《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》(简称《技术规范》)明确无BCG接种史者、HIV阳性、接受免疫抑制剂>1个月和与病原学阳性肺结核患者有密切接触的5岁以下儿童，TST硬结平均直径≥5mm者视为MTB感染；有BCG接种史者，TST硬结平均直径≥10mm者视为MTB感染。本文件规定在以硬结平均直径≥10mm或局部有双圈、水泡、坏死及淋巴管炎作为TST阳性结果判定标准的人群，首先采用TST进行MTB感染检测后，针对TST阳性结果者再利用IGRA进行检测，称为TST-IGRA两步法。也就是说，TST-IGRA两步法可用于MTB感染检测，但是并非适用于所有人群。因各种原因采用5mm为TST界值的人群不宜使用两步法进行MTB感染检测，在需要提高感染检测敏感性的场景下，此类人群甚至可同时使用两种检测技术，任何一种检测结果为阳性都可结合临床特征作为判定MTB感染状态的依据。
另外，如果将TST-IGRA两步法作为一种MTB感染的筛查技术策略，为避免TST假阴性结果影响筛查准确性，也可以根据应用场景和目标人群的感染和发病特征将第一步TST检测结果的阳性判定界值分别调整为5mm或10mm以下，允许更多的TST阳性者接受第二步IGRA检测，减少漏筛。但是，此类应用策略的调整需要基于目标人群的特征及卫生经济学予以考量，并在实践中不断完善和积累人群证据。
(二)TST-IGRA两步法操作流程
1、基本信息收集：基本信息(姓名、性别、出生年月日)登记后，医务人员应仔细询问检测对象是否感染HIV或其他免疫缺陷疾病的病史，是否有既往结核病病史，是否接种BCG，在过去2年内是否有与活动性肺结核患者的接触史，是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、乏力、食欲减退和盗汗等肺结核相关症状及症状出现和持续时间，肺结核的诊断参照《WS 288—2017 肺结核诊断》。
2、TST和IGRA操作及结果判读：依据《WS 288—2017 肺结核诊断》，TST在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射5IU的PPD，以局部出现7~8mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜。TST检测的禁忌证参照《新生入学体检结核病检查规范》，患急性传染病(如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等)、急性眼结膜炎、急性中耳炎，患有全身性皮肤病；有多种药物过敏反应史、癔症史；48~96h无法查验皮肤试验结果；临床医生判定不适合进行皮肤试验的其他情况的不宜进行皮肤试验，可直接采用IGRA或其他检测手段。PPD注射后72(48~96)h进行结果测量，计算并记录注射局部形成硬结的平均直径值(横径×纵径，单位为mm)，局部有双圈、水泡、坏死及淋巴管炎等记录在硬结毫米数的后面，记录PPD注射时间和结果测量时间。硬结平均直径<10mm为TST阴性。硬结平均直径≥10mm，或局部有双圈、水泡、坏死及淋巴管炎等为TST阳性。针对TST阳性者，建议结果判读当天或者PPD注射后1周内采血进行第二步IGRA检测，以减少PPD注射对IGRA结果的影响。
目前，在临床上被广泛应用的IGRA主要有采用酶联免疫吸附试验检测全血中致敏T细胞再次受到MTB特异性抗原刺激后释放的γ干扰素水平和酶联免疫斑点技术测定在MTB特异性抗原刺激下，外周血单个核细胞中能够释放γ干扰素的效应T细胞数量两种技术原理。IGRA检测按照酶联免疫吸附试验或酶联免疫斑点法的操作规范进行，具体操作流程参照相关产品说明书。IGRA结果分为阳性、阴性或不确定值。如果IGRA结果为不确定值，可能是血样采集、血样处理或实验室检测过程中存在问题，也可能是由于检测对象用药或疾病导致，因此，可根据实际情况进行IGRA重复检测以排除因操作不当等原因造成不确定值的出现。
(三)两步法检查结果的处置
1、TST阳性-IGRA阳性：TST阳性-IGRA阳性的检查对象考虑MTB感染，MTB感染包括了LTBI和活动性肺结核。因此，针对TST阳性-IGRA阳性者需进行胸部影像学检查，按照《卫生部办公厅关于规范健康体检应用放射检查技术的通知》要求，应首选胸部X线摄影检查。结合临床检查结果，对于有肺结核可疑症状或胸部X线摄片(简称「胸片」)显示异常阴影，需转诊至结核病定点医疗机构做进一步检查；对于没有肺结核可疑症状，且胸片结果正常者，在排除了肺外结核之后，可考虑为LTBI。此外，结合临床医生判定可考虑增加病原学检测以提高排除活动性肺结核的准确性。针对潜伏感染者，在综合评估发病风险的基础上可建议预防性治疗。
2、TST阳性-IGRA阴性或TST阳性-IGRA不确定值：本文件规定TST阳性-IGRA阴性或TST阳性-IGRA不确定值的检查对象判定为不确定的感染状态。因为免疫学检测方法自身的局限，也可能出现假阴性结果，因此，对于不确定的感染状态，医务人员应结合检查对象自身免疫状况、BCG接种情况、潜在的MTB和NTM暴露情况、肺结核可疑症状等进行综合评估，充分考虑可能影响两种检测结果准确性的因素及检查对象感染和发病的风险，以确定是否有必要进行医学观察或临床检查。
三、展望
LTBI的诊断缺乏金标准，由于感染检测技术本身的特点，目前广泛应用的MTB感染检测方法在敏感性和特异性表现上仍各有特点，也各有可以发挥其技术优势的目标人群和应用场景。优化现有检测方法的应用策略(比如TST-IGRA两步法)，可以在一定程度上实现优势互补。需要注意的是，TST-IGRA两步法在实践中需要明确其特定的适用人群和以提高特异性为目的的MTB感染检测应用场景。当然，在不断的工作实践和程序优化过程中，有必要在循证的基础上进一步对该标准的技术指标进行提升和修订。综上，基于我国国情，《结核菌素皮肤试验-γ干扰素释放试验两步法的操作技术规范》的发布，对于提升MTB感染检测水平、推动重点人群结核病和LTBI综合干预具有重要的技术指导价值。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
文章来源：中国防痨杂志，2022，44(5)：438-441
doi：10.19982/j.issn.1000-6621.20210731
作者：何翼君，曹雪芳，高磊
作者单位：中国医学科学院/北京协和医学院病原生物学研究所，北京 100730
通信作者：高磊，Email：gaolei@ipbcams.ac.cn
注：何翼君和曹雪芳对本文有同等贡献，为并列第一作者
基金资助：中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目(2021-I2M-1-037)
本文转载自订阅号「中国防痨杂志期刊社」
原链接戳：标准解读┃《结核菌素皮肤试验-γ干扰素释放试验两步法的操作技术规范》解读