推荐语

由中华医学会呼吸病学分会感染学组组织修订的《中国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断和治疗指南（2018年版）》，今年将正式开启全国推广巡讲活动。藉由此次东方呼吸病学会会议召开之际，中华医学会呼吸病学分会候任主任委员兼感染学组组长、 大会主席瞿介明教授就新版指南要点更新进行了详细的大会报告。

此次指南主要依据国内外研究，紧贴国内临床现状，利用国际通行的GRADE评分体系进行指南制定，兼有可靠性及实用性。现就更新要点与诸位呼吸同道分享。

一、定义更新

以往国内外指南以及临床医生多认为VAP仅是HAP的一种特殊类型，但系列研究证实VAP虽仍是一种特殊类型的HAP，但两者在临床特征、经验性治疗和预防策略上均存在较大差异。本次指南将两者明确分开。HAP仅指住院后发生的没有气管插管的、与机械通气无关的肺炎。而VAP则为气管插管及机械通气后发生的肺炎。两者为完全不同的群体。因此，本次指南也将两者就病原学、治疗和预防等方面进行分别阐述。

二、流行病学数据更新

HAP/VAP属于医院获得性感染，我国大规模的医院感染横断面调查结果显示：尽管住院患者中医院获得性感染的发生率逐年降低，但医院获得性下呼吸道感染的发生率却呈上升趋势，且始终是最常见的医院获得性感染。同时HAP/VAP患者病死率高，危害严重，一项我国部分教学医院调查数据显示：HAP患者死亡率为22.55%，VAP病死率为19.4%~51.6%，且发生HAP后平均住院日较非HAP患者延长10天，人均住院诊疗费用与非HAP住院患者比较增加了9万余元。而VAP更是显著延长患者机械通气时间、增加住院时间及治疗费用。

三、危险因素和发病机制的细化及国人特色

根据总结国内外最新研究，本次指南在充分考虑国内临床现状后对危险因素进行了总结。包括宿主自身因素中的高龄、误吸、基础疾病、免疫功能受损、意识障碍等，以及医疗环境因素中的ICU滞留时间、有创机械通气时间、侵袭性操作、应用H2受体阻断剂等。

而针对HAP/VAP的发病机制除病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害这一两者共同机制外，指南中重点强调了VAP发病机制的特殊性，即大量定值菌在各种因素作用下通过气囊与气管壁间的缝隙进入下呼吸道。

四、病原学的变化

病原学一直以来就具有地区差异性及年龄差异性，国内外HAP/VAP致病菌的构成也存在差异。本次指南针对这一部分进行了大量的国内外文献检索，总结出我国近年来的病原谱及耐药性的变化情况。根据我国调查结果显示，目前三级医院中HAP病原谱鲍曼不动杆菌占比较大，其次是铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌。而二级医院肺炎克雷白占比较多。≥65岁的患者是HAP主要群体，约占70%，其中铜绿假单胞菌比例较高。我国VAP主要见于ICU中，鲍曼不动杆菌占比最高，可达35.7%~50.0%。

五、明确HAP/VAP患者病情严重程度评估

该指南此次针对HAP/VAP患者病情严重程度评估给出了明确评估定义。其中HAP患者满足以下任意一项即可视为危重患者，即：1、需要气管插管机械通气治疗；2、感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。而对于VAP患者，并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE-II评分辅助判断。

六、HAP/VAP诊疗思路更新

与社区获得性肺炎（CAP）诊疗思路不同，HAP/VAP的诊疗共可归纳为4步诊疗法，包括第一步：诊断及评估，包括确定HAP/VAP临床诊断，与其他发热伴肺部阴影疾病的鉴别，评估病情严重程度及可能的病原菌等；第二步：经验性治疗（要求尽快进行标本送检，立即开启经验性抗感染治疗）；第三步：治疗再评估（48~72h后对实验室检测结果和初始抗菌治疗反应进行在评估）；第四步：病情监测（动态监测，评估第3步中不同情况的处理结果，确定治疗疗程和后续处理）。

七、HAP/VAP经验性抗感染治疗的原则

主要包括两点：尽早、耐药。尽早是指在确定临床诊断并安排病原学检查后尽早开展经验性抗感染治疗。耐药主要是指正确评估可能导致HAP/VAP由耐药菌感染的危险因素，早期评估，早期进行治疗方案的调整。此次指南针对HAP及VAP的经验性抗菌治疗给出了明确的流程图及抗感染治疗方案的推荐建议，欢迎各位同道在指南中仔细阅读。

八、注重HAP/VAP的预防策略，减少感染发生

HAP/VAP是临床工作中感染控制的重要指标，预防意识提高以及预防策略的优化将显著降低HAP/VAP的发生。总体策略即指尽可能减少和控制各种患病危险因素。包括HAP预防误吸、减少上呼吸道和（或）消化道病原菌定植、积极治疗基础疾病以及加强患者管理。而VAP的预防同时需要预防误吸、减少定植、减少使用有创通气以及组合干预措施等。

九、其它相关问题的意见更新

此次，为更全面规范不同类型肺部感染患者的治疗，本指南同时还针对非HAP/VAP患者及免疫功能抑制患者HAP/VAP的相关问题给予一定意见与建议，从而为临床管理提供指导。包括：医疗护理相关性肺炎、呼吸机相关性气管支气管炎、免疫功能抑制宿主罹患HAP/VAP以及早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP等内容。