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这位中年男性因咳嗽、咳痰、腹痛、视物模糊入院，入院后给予常规抗结核治疗，但视物模糊仍逐渐加重，并出现烦躁、胡言乱语等神经系统症状，应考虑哪些疾病？会和患者曾有消化道出血病史有关吗？完善了辅助检查后又发现了啥？最终出院诊断如何？为什么说这种症状看起来凶险的疾病其实预后较好？

基本信息：扎X，藏族男性，46岁，牧民。

主诉：咳嗽、咳痰、潮热5+月，腹痛1+月，视物模糊4天。

现病史：患者于5月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，伴畏寒、发热（最高体温38.6℃），伴夜间盗汗，患者未给予重视 。1+月前出现反复腹痛，以右下腹明显，阵发性加重，伴恶心、呕吐，解少量干结黑便，于外院剖腹探查后行肠系膜活检（ 2016-06-29）确诊「腹腔结核」，转入公共卫生医疗中心治疗，因「不全性肠梗阻、消化道出血」给予禁食、静滴HRKO抗结核、静脉营养支持治疗约10余天。4天前无明显诱因出现视物模糊，眼科会诊考虑双眼底片状出血斑,为进一步诊治转入我科。患者精神食欲差，解少量干结黑便，小便量可，体重减轻约10kg。

其他病史：既往有消化道出血病史，诊治不详；否认乙肝、结核病史；长期居住于甘孜州新龙县通宵乡；否认吸烟史；饮酒20年，100g/天，已戒8年；婚育史及家族史无特殊。

体格检查：T：36.2℃；P：92次/分；R：20次/分；BP: 137/65mmHg。神志稍恍惚。双下肺呼吸音稍减低，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。全腹软，剑突下及右下腹轻度压痛，无反跳痛，腹部未触及包块。双下肢无水肿。颈软，无抵抗，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，四肢肌力五级，肌张力正常。

辅助检查：

血沉 30.0mm/h；CRP 23.30mg/L；TB-IGRA（+）；

血气分析：pH 7.402、PO2 91mmHg、PCO2 37.3mmH；

血常规、肝肾功、DIC、尿常规、大便常规+隐血未见明显异常；

痰涂片未查见抗酸杆菌、未查见真菌，见少G-杆菌；痰培养阴性；

心脏彩超示：左房稍大，心包积液，左室舒张功能下降。

肠系膜活检（外院2016-07-05）：肉芽肿性炎，抗酸染色阳性。

腹部平片：部分肠道内气液平征象。

胸部CT（外院2016-07-07）：双肺下叶实变影，不除外感染，双侧胸腔少量积液。

入院初步诊断

1、左下继发性肺结核 涂（-） 初治 

2、右侧结核性胸膜炎

3、腹腔结核伴不全性肠梗阻

4、视物模糊原因待查：双眼视神经炎？

入院治疗：

继续HRKO抗结核、营养支持等治疗；

两次请眼科会诊示：视力检查示：右眼手动，左眼CF/15mm，双眼角膜透明，前房清，晶状体透明，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼底视盘充血水肿，边界不清，盘周见火焰状出血。建议检查颅内压，并请神经内科会诊，排除神经系统结核侵犯。

完善检查：

胸部CT（我院2016-08-03）示：左肺舌段及左肺下叶感染性病变可能，结核？或其它？ 左肺门增大，左肺门及纵隔淋巴结增多、增大。病变前上纵隔结节影，性质待定。病变较前吸收。

全腹部CT示：腹膜炎，前腹壁见瘢痕影，右侧腹直肌稍肿胀。

脑脊液：压力58cmH20，墨汁染色未查见隐球菌。

脑脊液常规：有核细胞 0；脑脊液生化示：葡萄糖 3.93mmol/L、氯 117.4mmol/L、MTP 0.43g/L。

头颅MRI由于患者无法配合暂时未能检查

诊治经过：

入院第4天，患者出现头晕，呕吐胃内容物（约100g）

伴少量鲜血2次，神志恍愡较前稍加重，大小便正常。

查体：生命体征平稳。神志恍惚。视力減退。双下肺呼吸音稍减低。腹软，右下腹轻度压痛，无反跳痛。

辅助检查：

血常规：HGB 124g/L、WBC 4.98*10^9/L、N% 79.6%、PLT 289*10^9/L，余项正常；

凝血常规：PT 14.0s、INR1.19、D- dimer 0.75mg/lFEU，余项正常；

生化：Na+ 130.1mmol/儿L、CL 98.2mmol/L、TG 3.48mmol/L，余项正常;

呕吐物：隐血阳性；

大便常规：似酵母菌++/HP，隐血阴性。

急诊行头颅CT检查：左顶叶脑沟增宽可能；脑实质未见异常密度，中线居中；扫及双侧上颌窦、双侧筛窦炎。

考虑：消化道出血。

嘱患者禁食、禁饮；给予止血、抑酸等治疗。

再次安排完善头颅MRI。

诊治经过：

入院第7天患者出现神志恍惚、视物模糊较前有所加重，诉夜间较明显，头痛较前加重，烦躁不安，难以入睡，眼球震颤感，轻度咳嗽、咳痰，无痰中带血，无畏寒、发热，无明显腹痛、恶心、呕吐，未解大便，肛门无排气，小便量可。

查体：

生命体征平稳，神志恍惚，慢性病容。视力减退。双下肺呼吸音稍减低，未闻及干湿啰音。全腹软，剑突下及右下腹轻度压痛,无反跳痛。步态不稳。颈软，神经病理征阴性，四肢肌力减弱。

进一步辅助检查：

血气分析：PH 7.412、PO2 57.5 mmHg、PCO2 35.6 mmHg ；

生化：钠 130.5mmol/L 、氯 95.4mmol/L，余无特殊；

血氨：46.0umol/L； 25-（OH）VD 20.54nmol/L；

肌酶、肌酸激酶正常；甲功未见明显异常；

头颅MRI示：双侧丘脑内侧段长T1、T2信号，颅内病变性质待定：脑炎？其他？

针对性治疗：

● 给予甘露醇降颅压，氟哌啶醇镇静

● 请神经内科会诊后考虑：精神行为异常待诊Wernicke’s脑病可能性大？其他？建议加用维生素B1 100mg bid 肌肉注射

● 补充维生素B1，减少葡萄糖液用量，给予甲钴胺针营养神经，继续HRK抗结核、营养支持治疗

转归：

给予维生素B1治疗1天后，患者精神症状明显好转，视力稍恢复，双眼复视。

治疗7天后，患者精神症状好转，视力恢复正常，感记忆力较前下降，无明显胡言乱语，无明显咳嗽咳痰，无恶心呕吐不适，无腹痛不适，无行走不稳。

出院诊断

 1、腹腔结核伴不全性肠梗阻

 2、韦尼克脑病

 3、左下继发性肺结核 涂（-） 初治 

 4、右侧结核性胸膜炎

 5、消化道出血

 6、I 型呼吸衰竭

出院后继续HREK抗结核治疗，维生素 B1 20mg t.i.d 口服治疗韦尼克脑病

复查头颅MRI：

Figure 1A：治疗前头颅MRI示双侧下丘脑、背侧丘脑内侧段、中脑导水管周围长T1、T2信号

1B：治疗3月后随访头颅MRI示病灶明显消失

总结

韦尼克脑病是一种由慢性酒精中毒导致的常见的代谢性脑病，由硫胺缺乏导致的急症，病死率为10%～20%。本例患者戒酒多年，考虑由腹腔结核导致长期进食少、肠道吸收维生素B1减少而引起发病。

韦尼克脑病的典型症状为眼外肌麻痹、精神异常及共济失调三联征。但只有16%的患者可同时出现。本例患者由视物模糊到出现神志恍惚、步态不稳是一个渐进的过程，也使得我们作为呼吸科医生未能及时诊断。

WE由于症状复杂，经常被漏诊甚至误诊，不及时诊治，患者出现昏迷、休克及心血管功能衰竭等。早期肌注或静注维生素B1，预后较好。本例患者及时采用对应治疗，取得了很好的疗效。

参考文献

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