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昨晚，第三期PCCM疑难病例讨论（华西专场）吸引了1.3万次点击，这位31岁女患者的既往史看似与呼吸专科并不相关，但为何最终收入了呼吸与危重症医学科？

四次胸部 CT 表现非常特殊且变化迅速，为何教授特别强调诊治过程中要结合病人背景来拓宽思路？难道病人的经历会给诊疗提供新的切入点？大家为啥分成了鲜明的两派？

患者开始抗痨，一段时间后为何肺部影像却显示病情加重了？获得大家连连赞同的临床诊治「四部曲」有哪些？让观众表示在「用手机流量看」的病例讨论还将带来哪些惊喜？敬请关注。

31岁女性，汉族，主因「发热、咳嗽、气紧2周，加重10天」于2018年1月20日入院。

既往史：9年曾前因「右侧卵巢囊肿」行「右侧卵巢+输卵管切除术」；3个月前行「胚胎植入术」，术后无不适；9天前外院彩超示「宫内查见孕囊及分肢胎儿，未见确切胎心搏动」，1天前于外院行「清宫术」。

8天前，入我院急诊，胸部 CT 提示双肺弥漫性片团影（见下图），诊断考虑「肺部感染；I型呼衰」，予莫西沙星400mg qd*8d，甲强龙40mg qd*8d抗感染及抗炎治疗，无创呼吸机辅助通气，后症状有所缓解，体温下降，而复查胸部CT、血常规及炎性指标均有所改善后收入呼吸与危重症科。

总结病史特点

● 青年女性，起病急，病程短；

● 发热、干咳、气紧为主要症状；

● 近期有胚胎植入手术及清宫手术史；

● I 型呼吸衰竭，白细胞、血红蛋白及血小板均有降低，肝功能异常，炎症指标升高；

● 胸部 CT 提示弥漫分布的双肺片团影；

● 经抗感染抗炎等治疗一周后患者症状有所改善，胸部 CT 病灶吸收明显，但双肺出现弥漫性粟粒结节及双下肺实变影增加。

一、关于双肺弥漫性病变的鉴别可以总结为如下表格

二、关于免疫低下宿主感染类型的分析

三、关于抗感染治疗策略选择

患者青年女性，反复咳嗽、气紧伴发热、盗汗，近期行胚胎植入术及清宫术。胸部 CT 提示双肺弥漫粟粒性结节，并伴双下肺实变；TB-IGRA阳性。考虑急性血型播散型肺结核不能排除，可予诊断性抗结核治疗，选用HREO方案。患者行抗结核治疗1周后，症状仍有反复，呼吸衰竭加重并再次使用无创呼吸机辅助通气。结合影像学、辅助检查结果及患者病情，考虑入院前在急诊规律使用激素治疗后症状及影像学明显改善，目前病情危重，故再次使用激素甲强龙治疗。

四、如何看待血培养、阴道分泌物培养结果？

血培养提示多种耐药人葡萄球菌，为条件致病菌，患者免疫低下人群，目前症状及胸部影像学加重，不能排除血流感染，根据药敏加用抗G+菌药物万古霉素1.0g q12h ivgtt。 患者阴道分泌物培养大肠埃希菌（ESBL），考虑近期行清宫术且免疫抑制，遂根据药敏加用泰能0.5g q6h ivgtt。

五、确诊依据 

在强力抗结核+抗细菌+抗炎基础上，复查胸部CT双上肺病灶增多且出现空洞，再次行侵入性检查以明确肺部病原学。最终纤支镜活检病理提示肉芽肿性炎伴纤维组织增生，结核杆菌qPCR（+）；骨髓穿刺活检病理见肉芽肿形成。活检证实了我们的诊断，继续HREO抗结核治疗，万古霉素及泰能足疗程后停药，激素逐渐减量并改口服，患者病情逐渐好转后出院。

综上修正诊断为

1、肺结核（继发型肺结核+急性血行播散型肺结核） 纤支镜活检（+）初治；

2、骨髓结核；

3、重症肺炎；

4、血流感染（人葡萄球菌）；

5、I型呼吸衰竭；

6、胚胎植入术后、宫内死胎清宫术后；

7、宫腔感染；

8、肝功能异常；

9、低蛋白血症；

10、中度贫血；

11、白细胞减少。

六、最后讨论患者感染结核的危险因素及体外受精与结核的关系

该患者在接受体外受精过程中反复行生殖系统有创操作，本身就是感染的高危因素，加之内分泌及免疫抑制因素，更容易并发严重急性血型播散型肺结核。生殖系统结核是女性患者不孕的一个重要原因，IVF的操作及用药均可导致结核复发及播散；孕妇体内雌孕激素对T淋巴细胞有直接抑制作用，Th1细胞因子IFN-γ减少；妊娠期激素水平及免疫系统的改变，有利于胚胎着床，也有利于潜伏的结核菌激活繁殖；妊娠期钙需要增加，结核病灶的钙化能力降低；妊娠期间毛细血管通透性增加使病原菌易播散； 膈肌抬高的物理因素致肺呈充血状态，易发生咯血；妊娠时体内甘油三酯增加，有利于结核菌生长，导致潜伏性结核发作。 

嘉宾发言总结

◆ 放射科漆锐老师总结分析了影像学表现：

患者四次胸部 CT 表现非常特殊且变化迅速，第一次表现为弥漫性片团样影，但是仔细阅片就可以发现在双下肺背景较干净的区域可以看见分布较均匀的细小的粟粒样结节；随后两次复查，在胸部 CT 炎症明显吸收以后粟粒性小结节表现更加突出和典型，边界更加明显，随后甚至有融合的表现；最后一次胸部 CT 可以看到双上肺出现了片团状影，可见支气管气象，尤其是在右上肺的片团影中可见虫蚀样空洞形成，结合患者的病史特点考虑血行播散型肺结核合并干酪性肺结核可能。

◆ 病理科王亚威老师分析肺部及骨髓病理学特点：

低倍镜下可见右肺组织活检可见多可肉芽肿性结节，可见典型的上皮样细胞包绕形成的环状结构且弥漫分布，符合血行播散肺结核特点。

骨髓切片活检可以看见，有明确的增生低下表现，活检可见散在的多灶肉芽肿形成并且其中伴有坏死形成，虽然抗酸染色和结核qPCR均阴性，结合肺部活检及qPCR结果，考虑血播结核可能性大，所以考虑骨髓结核不能排除，也与临床上反复出现的白细胞及红细胞低下有关。

◆ 结核亚专业唐小燕教授针对该患者结核感染类型进行总结分析：

妊娠期女性结核感染的发病率约为非妊娠正常女性的3倍，其中经体外受精妊娠者结核病发病率更高，且以血型播散型肺结核类型为主。该类患者群血型播散型肺结核的发生原因及特点有：免疫能力下降，尤其T淋巴细胞水平低下者；体内孕激素等水平变化导致毛细血管通透性增加，易于结核杆菌的血行播散；并发症较多，肺部并发症常有ARDS、气胸等，较易并发其它类型感染；容易引起多脏器结核感染损伤及「结核败血症」，本例患者骨髓、肝脏均有受累；治疗难度大，疗程长。

◆ 冯玉麟教授点评分析关于临床医生应该如何培养临床思维：

临床医生应该努力寻求知识并懂得在临床工作用运动知识，发现问题、提出问题、举一反三地解决问题。

临床诊治「四部曲」： 1、什么是主要问题？本案例中患者反复发烧、CT 显示的结节影及免疫力低下的原因即是我们需要考虑的主要问题；2、如何进行鉴别诊断；3、能够精准的安排相应的关键检查项目；4、明确诊断。临床医生应该观察仔细，对于患者的任何一个临床表现或体征，切忌「视而不见，听而不闻」。要有知识，有学问，但是不能成为书呆子，要活学活用，举一反三。

◆ 罗凤鸣教授指出临床医生在诊治病情时应拓宽思路：

在诊治病人诊治过程中要结合病人背景拓宽思路，比如这个患者引起死胎的原因是什么？对于疾病演变过程及转归应详细分析，比如分析本案例中患者胸部影像学改变特点指导临床诊断和治疗；适当的时机使用适当的检查手段是十分必要的，呼吸介入治疗在这个患者疾病的确诊中发挥了重要的作用。 

◆ 梁宗安教授强调了加强PCCM专培学员的主观能动性：

讨论的组织、主持和进点评行应以专培学员为主，调动学员主动学习的积极性。

◆ 最后，李为民院长总结性发言：

首先对于我院首次PCCM病案讨论网络直播给予了充分肯定和赞扬，对PCCM学员、指导教授等人的精心准备给予肯定。建议应重视临床随访，提高随访质量，尤其是对于特殊疾病、少见疾病等具有较大临床科研价值的案例，应详细搜集资料、密切随访、善于总结，以指导我们今后的临床诊疗工作。建议大家以科研的精细态度对待临床病人，积极向优秀的医院学习，向优秀的前辈学习，把华西的医学推进到一个新的高度。

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