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患者常规体检时发现脾脏、肝脏、肺内及胸膜下多发小结节，同时伴有多发骨骼灶性溶骨性改变、全身多处淋巴结PET-CT下代谢活性增强。是恶性疾病？淋巴瘤？实质脏器的恶性肿瘤远隔转移？还是骨髓瘤？

然而，患者一般状况良好，否认任何不适，且 入院后完善的各项检验检查均未有特殊提示，包括结核、恶性肿瘤以及血液系统骨髓瘤等筛查均阴性……为什么？淋巴结是否进行了活检？脾脏取活检、骨穿和骨活检结果如何？

病史简介

男性，47岁，麻醉医生。体检发现脾脏肿大及多发结节入院。既往体健。无吸烟史。

入院查体结果如何：

入院查体：体温36.8℃，血压110/70mmHg，脉搏80次/分，经皮血氧饱和度95%（未吸氧状态下）。口唇无发绀，左、右侧锁骨上均可触及黄豆大小淋巴结，质地软，活动度可，无压痛。心、肺查体阴性，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力肌张力正常，无局部骨压痛。

入院检查：患者胸部CT：双肺胸膜下多发小结节。上腹部磁共振增强示（图A）：脾大伴脾脏弥漫结节灶，肝脏内散在结节，腹腔内及腹膜后多发稍大淋巴结，多椎体（所扫T11、12及L1、2、3椎体及其附件）异常信号结节。

图A：上腹部磁共振增强示：可见脾大伴脾脏弥漫结节灶，肝脏内散在结节，腹腔内及腹膜后多发稍大淋巴结。

全身PET-CT示：脾大伴弥漫性不均匀性FDG代谢活性增高；肝脏多个FDG代谢活性增高灶；双侧颈部、双侧颌下、右锁骨上区、纵隔、双侧肺门、腹膜后小网膜囊、胰腺后方、下腔静脉旁、腹主动脉旁（约平腰1椎体下缘至腰2椎体水平）及右侧膈肌脚后多发大小不等淋巴结，FDG代谢活性不同程度增高（图B），多发骨骼灶性FDG代谢活性增高（图C），所对应腹部核磁共振脊柱（胸11-12、腰椎1-3）为溶骨性破坏（图D）；双侧胸膜下多发微小结节（图E），部分结节FDG代谢活性轻度增高；左侧上颌窦炎；其余躯干、骨骼及脑部PET/CT检查未见明显异常代谢征象。

图B：全身SPE-CT可见腹主动脉旁（约平腰1椎体下缘至腰2椎体水平）及右侧膈肌脚后多发大小不等淋巴结，FDG代谢活性不同程度增高。

图C：全身SPE-CT可见多发骨骼灶性FDG代谢活性增高。

图D：全身SPE-CT可见脊柱（胸11-12、腰椎1-3）为溶骨性破坏。

图E：全身SPE-CT示双侧胸膜下多发微小结节，部分结节FDG代谢活性轻度增高。

病情分析

患者是常规体检时发现脾脏、肝脏、肺内及胸膜下多发小结节，同时伴有多发骨骼灶性溶骨性改变，全身多处淋巴结PET-CT下代谢活性增强。同为医疗工作者，内心有多么不情愿，但是第一需要考虑的仍然是恶性疾病。比如淋巴瘤，淋巴瘤的患者可以出现全身多处淋巴结的肿大，脾脏和肝脏的累及，淋巴瘤骨骼累及也不算少见。此外，还需考虑实质脏器的恶性肿瘤远隔转移引起淋巴结肿大和肝、脾转移性病变以及引起多发骨破坏的血液系统疾病比如骨髓瘤等。但是，患者一般状况良好，否认任何不适，难道这位麻醉科医师真的得了恶性肿瘤吗？良性病变可否引起以上改变呢？有，比如结核。结核是常见的感染性疾病，结核感染后可以引起淋巴结结核、脾脏结核、肝脏结核，甚至结核杆菌会通过血流到达骨骼，引起骨质的破坏导致骨结核。想到这里，我们接下来继续完善各项检验检查。

入院后各项检验：

血常规示：白细胞计数5.81×10^9 /L，中性粒细胞相对值69.5%，中性粒细胞绝对值4.04×10^9 /L，血红蛋白149.0g/L，血小板计数167.0×10^9 /L；凝血全套+D-二聚体示：D-D 0.630mg/L；

生化常规示： 钾4.03mmol/L，钠140.6mmol/L，尿素7.42mmol/L，肌酐67.2umol/L，总胆红素30.31umol/L、D直接胆红素8.89 umol/L、间接胆红素21.4 umol/L，白蛋白44.10g/L，天门冬氨酸转移酶24.3U/L，丙氨酸氨基转移酶19.4U/L。

尿轻链示：KAP 7.48mg/L、ALM 3.78 mg/L；

血轻链示：KAP 5.79mg/L、ALM 2.37 mg/L；血免疫固定电泳均正常。

查血肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA12-5、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶、甲胎蛋白测定均阴性。风湿自身抗体筛查均阴性。红细胞沉降率测定、结核感染T细胞检测阴性。尿常规、粪便常规+隐血试验均阴性。

病情分析

患者入院后完善的各项检验检查均未有特殊提示，包括结核、恶性肿瘤以及血液系统骨髓瘤等筛查均阴性。摆在我们面前的路只有一条：活检！在哪里取材呢？让我们分析一下：淋巴结是最方便最容易获得组织病理的部位，何不在颈部淋巴结进行取材？但是，接下来的淋巴结超声检查让我们大失所望。甲状腺及颈部淋巴结彩超示：右颈部III、IV区颈血管旁淋巴结显示，左颈部II、III、IV区颈血管旁淋巴结肿大，右侧锁骨上窝肿大淋巴结。因患者右侧肿大淋巴结位置较深，无法行活检或穿刺。好吧，患者之前腹部核磁和PET-CT均显示脾脏肿大并多发结节改变最为显著，我们就在脾脏取活检吧！此外，患者皮肤多发皮损，我们考虑到血液系统疾病不能除外，我们还进行了骨穿和骨活检。该是拨开谜雾，找到答案的时候啦。

脾脏穿刺活检，病理结果（图F）示：少量脾脏组织，部分区域可见纤维素样坏死伴纤维组织增生、类上皮细胞、多核巨细胞反应，肉芽肿形成。抗酸染色（-），结合IHC检查及抗酸染色、病变考虑为结节病。骨髓细胞学检查示：粒系、红系、巨系三系均增生活跃，未见异常细胞；骨髓活检示：海绵骨组织，骨小梁间骨髓造血组织增生活跃，造血组织约占60%，脂肪组织约占40%。红细胞系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，可见幼红细胞簇；粒细胞系增生活跃，各阶段粒细胞形态比例大致正常；巨核细胞可见。

图F：脾脏穿刺活检所见部分区域可见纤维素样坏死伴纤维组织增生、类上皮细胞、多核巨细胞反应，肉芽肿形成。结合免疫组化检查及抗酸染色、病变考虑为结节病。

结节病的相关讨论

结节病（sarcoidosis）：是一种原因不明、免疫介导的以非干酪性上皮细胞肉芽肿为病理特征的多系统性疾病。结节病通常发病年龄在50岁以下，以20~40岁最多。结节病的组织病理学表现主要为非坏死性肉芽肿，即上皮样细胞和被淋巴细胞包围的多核巨细胞以及非干酪样坏死组成。结节病主要表现为双侧肺门淋巴结肿大，肺部浸润以及皮肤与眼的损坏多见。少见累及肝脾，骨骼累及甚为罕见 [1]。结节病预后大多数良好，60%以上可自行缓解。结节病的诊断往往需要有病理学依据，并排除其他已知的肉芽肿疾病。  

结节病往往缺乏临床症状，多数患者会出现发热、夜间出汗及体重减轻等非特异的症状。90%的结节病会出现肺部、淋巴结及皮肤累及，结节病的肝脾累及发生率15~60%不等，结节病骨累及在临床非常少见，仅发生在3~13%的结节病患者 [2]。骨结节病好发于手骨和足部骨，长骨和中轴骨更为少见。本例患者虽然未经骨活检明确证实结节病骨累及，但是综合临床资料和脾脏病理，考虑结节病肺脏、脾脏、肝脏、淋巴结及骨累及诊断成立。

结节病骨累及主要表现为骨溶解性的破坏，此外，还会有弥漫性骨髓浸润、穿凿样病变等其他形式的骨累及 [3]。MRI检查多呈现T1、T2和STIR增强序列（采用静脉注射钆造影剂后对比增强）。结节病骨累及在MRI下的影像学表现与骨转移性病变难以区分 [4]。本例即表现为多发以中轴骨溶骨性破坏为主的骨影像学表现，在与骨转移性病变、骨髓瘤、淋巴瘤鉴别方面，MRI无特殊帮助，确诊需要活检 [5]。本例患者血清钙水平正常，提示虽然多个部位结节病骨累及，但是尚未影像骨盐的代谢。

PET-CT在结节病的诊断方面的临床价值主要在于对于结节病累及脏器的筛查，有助于结节病精准的临床分期 [6]。对于隐袭部位的结节病如心脏结节病，骨结节病以及结节病腹膜后淋巴结累及等，具有良好的临床应用价值。本例经PET-CT明确结节病累及范围及部位，为下一步治疗提供依据。本例患者结节病多个脏器累及，有激素治疗指针，目前正在随访当中。

参考文献

[1] Michael C I, Benjamin A. Sarcoidosis. N Engl J Med, 2007;357:2153-2165.

[2] James D G, Neville E, Siltzbach L E. A worldwide review of sarcoidosis[J]. Annals of the New York Academy of Sciences, 2010, 278(1):321-334.

[3] Wilcox A, Bharadwaj P, Sharma OP. Bone sarcoidosis. Current opinion in rheumatology. 2000;12(4):321-30.

[4] Ralph Y, Brian JP, Thanhcuong TN. Bone and bone marrow involvement in sarcoidosis. Rheumatology Int,2015,35:1917-1924

[5] Moore S L, Kransdorf M J, Schweitzer M E, et al. Can sarcoidosis and metastatic bone lesions be reliably differentiated on routine MRI?[J]. Ajr Am J Roentgenol, 2012, 198(6):1387-1393. 

[6] Sparks J A, Mcsparron J I, Shah N, et al. Osseous sarcoidosis: clinical characteristics, treatment, and outcomes. Experience from a large, academic hospital[C]// Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2014:371–379.

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