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患者入院时，初步判断为急性支气管炎，经多科室讨论及全身PET-CT检查后，怀疑为左肾癌并双肺及胸膜多发转移——晚期肿瘤？

但综合临床症状，最终诊断为「结核病」，经治疗，患者的发热症状很快得以缓解。回头梳理这份病例，我们能得到哪些启发？

此病例的诊断过程中曾用到T-SPOT和PET-CT，不少医生认为它们十分高端且精确，但是，它也会出现假阳性的情况，何时需提高警惕？应如何具体问题具体分析？

舒某，女，47岁，因「咳嗽、咳痰伴发热6天」于2014年7月19日入院。

6天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰、发热，最高体温在39 ℃ ；伴有头痛、干呕，于当地医院就诊（具体不详），症状无明显好转，既往有「粒细胞减少症」，2014年7月3日因「泌尿结石」在我院泌尿科行左肾钬激光碎石取石术。

入院后查体

一般情况可，生命体征平稳，脑膜刺激征（-）,双肺（-），心脏、腹部（-），双下肢未见水肿。

入院当日门诊行胸片检查未见明显异常，头颅CT提示皮层下少许缺血灶，胃镜检查为浅表性胃炎。

入院后查血常规，提示白细胞 WBC：1.73 ×109↓，NEU%：86.7%↑，PCT：0.34ng/mL↑；t-spot：A孔：12 SFCs↑，B孔：68 SFCs↑；

肝功能：AST 125.9U/L↑，ALT 103.6U/L ↑；

尿常规：白细胞及红细胞、细菌数均增高，肿瘤标志物、肾功能未见明显异常。

入院后初步诊断与治疗

考虑「急性支气管炎」，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染、舒甘宁保肝、重组人粒细胞因子升白等处理，治疗5天，发热无缓解。

进一步完善自身抗体提示nRNP/sm弱阳性，EB病毒检查提示壳抗原IgG(+) 、EB核抗原IgG(+)；D葡聚糖、ANCA、支气管镜、PPD、血培养、痰液抗酸染色、痰液培养均未见明显异常。

我们调整了「头孢哌酮舒巴坦钠」加强抗感染治疗，但发热仍未缓解，并逐渐出现了上腹部不适，查体轻度压痛。

组织相关科室进行全院会诊

风湿免疫科结合患者症状、自身抗体及ANCA（-），首先除外了自身免疫性疾病；

血液科也表示从发热的热型及血常规相关检查结果，淋巴瘤、白血病等血液系统疾病可能性较小；

泌尿科则认为，虽然之前的手术留置双J管，但由尿路感染所致的发热可能性小；

最后，肝胆科表示，「胆囊炎」可能性大，但与发热无明显相关。

根据会诊意见，我们立即行了腹部超声检查……提示：脾大，左肾囊肿；胸腹部联合增强CT扫描（图1）可见：

1、双肺多发结节影；

2、双侧胸腔少量积液；

3、胆囊改变，考虑急性胆囊炎可能；

4、肝、脾增大；血常规提示白细胞WBC 2.71×10^9↓，淋巴细胞亚群及CD64未见明显异常。

图1

胸腹部联合增强CT扫描: 1.双肺多发结节影，2.双侧胸腔少量积液；3.胆囊改变，考虑急性胆囊炎可能，4.肝、脾增大。

根据会诊意见及相关检查，首先肯定了发热原因为「感染」，但病原菌不明、感染部位不清……

遂改为美平加强抗感染、丙球支持治疗。该方案治疗3天后，患者发热仍然未见缓解，立即联系泌尿科拔出了双J管，并留取中段尿培养，提示G+球菌5000CFS/ml，并加用了替考拉宁抗球菌感染。

同时，进一步完善了骨髓穿刺+活检均未见明显异常。

最后，经过科内讨论、和家属充分沟通，进一步完善了全身PET-CT检查（图2），提示：

1、左肾上级及中份结节状软组织密度影，考虑恶性肿瘤可能性大；

2、双肺及胸膜多发结节状高密度影，考虑转移可能性大。此时我们建议患者行穿刺活检，但是患者发热多日、一般情况极差，本人及家属均不愿意行此有创检查，只好作罢。

图2

PET-CT提示：1、左肾上极及中份结节状软组织密度影，FDG代谢异常增高，考虑恶性肿瘤可能性大。2、双肺及胸膜多发结节状高密度影，考虑转移可能性大。3、全身骨骼反应性功能增强，建议必要时考虑骨穿检查。4、脑FDG-PET显像及头颅CT平扫未见异常。5、颈部FDG-PET显像及CT平扫未见异常。6、盆部FDG-PET显像及CT平扫未见异常。7、颈胸腰椎退行性变。

「左肾癌并双肺及胸膜多发转移」？

的确，根据「一元论」，晚期肿瘤、癌性发热，可以很合理的解释患者的症状……

但是，仔细推敲、也存在诸多疑问：患者半月前行左肾结石钬激光取石，左肾未见肿瘤，活检「炎性肉芽肿」；肿瘤标志物未见明显异常、且t-spot阳性、肺部多发小结节影，再次仔细对比患者既往2014年6月份术前与术后7月底的胸片（下方图3），7月份的胸片可见右下肺明显小结节；

再结合住院期间的胸腹部CT检查，可见双肺、主要是双下肺小结节，明显是血行传播的，而左肾虫咬、破坏状占位，不符合肾脏肿瘤的典型表现；

最后，我们再调阅了患者住院期间的体温情况，发现，患者发热多出现在午后及夜间；综合上述分析，我们最终诊断考虑「结核病」。

我们大胆推测疾病的演变：患者半月前左肾结石即伴有肾结核，行钬激光取石后引起了结核复燃，通过血行播散至双下肺，引起了发热。

有了如此推测，我们再次与患者及家属沟通后予以了「诊断性抗结核治疗」（方案：异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺 [1] ）。

大约3天后，患者发热基本缓解，一般情况好转、于8月17日出院。

出院1月后，复查胸片右下肺小结节基本消失（图3），腹部超声提示左肾占位明显缩小。

图3

Fig3 2014年6月与2014年7月胸片。2014年胸片右下肺结节明显。

相关总结与分析

结核是一种常见的感染性疾病，严重影响全球，尤其在发展中国家[2]的公共卫生安全。在我国、特别是我们西部地区，发病率更是高达69.5‰[3]。

T-SPOT是一种很好的诊断活动性结核的标志物[4]，对于包括结核性胸膜炎在内的肺外结核也适用[5]。但在实际应用中我们发现，由于其敏感性较高，故存在较高的假阳性，需要结合临床综合判断。

PET-CT在肿瘤的诊断、鉴别诊断、分期诊断、疗效评估等方面均具有很好的临床价值，尤其是对于不确定性肺病灶的鉴别诊断意义更大[6]。它是根据细胞糖代谢的情况来分辨良恶性[7]，但在结核病、肉芽肿性变、以及炎症病变等具有增殖活性的良性病变时[8]、某些肿大的淋巴结的判读上[9]，可能会出现假阳性的情况，会出现假阳性。

一波三折的病例背后有这些体会

1、表现不典型的不明原因发热，首先要考虑常见病、多发病、能够治愈的疾病；确诊罕见病、无法治愈的疾病时一定要慎重。

2、高端检查，如全身的PET-CT，结果要有心人重新研判。所谓「尽信书，不如无书」，必须根据病情综合分析、切忌盲从。

3、结核是个「四不像」，结核又是多模样：「结核」的表现有一定的特异性，但又千变万化，当患者出现不明原因发热，一定要想起「结核」这个常见病。

具体问题应具体分析

此病例中，当该患者发热原因不清、具体病变部位不明的时候，我们选择了全身PET-CT这一高端检查，发现了肾脏的病灶；当PET-CT结果提示晚期肿瘤时，我们没有盲目的相信，而是多向自己问了几个「为什么」——综合分析患者临床表现、相关检查结果以及推理整个病情的发生发展，果断做出了「结核病」这一常见的、可以治愈的疾病，并最终得到了确诊、取得了很好的疗效。如果一味的盲从高端检查、考虑「晚期肿瘤」，后果将不堪设想。

 参考文献 

[1] 中国防痨协会临床专业委员会，结核病临床诊治进展年度报告（2012年）中国防痨杂志2013年7月第35卷第7期：488-510.

[2] Zumla A,George A,Sharma V,Herbert N,Ilton BMo.WHO's 2013 global report on tuberculosis:successes,threats,and opportunities.Lancet，2013；382:1765-1767.

[3] Wang L,Zhang H,Ruan Y,et al.Tuberculosis prevalence in China, 1990-2010；a longitudinal analysis of national survey data.Lancet, 2014；383:2057-2064.

[4] Yan L,Xiao H,Han M,Zhang Q.Diagnostic value of T-SPOT.TB interferon-γ release assays for active tuberculosis.Exp Ther Med，2015；10:345-351.

[5] Zhu C,Liu Z,Li Z,Mei S,Hu Z.The performance and limitation of T-SPOT.TB for the diagnosis of TB in a high prevalence setting.J Thorac Dis.2014;6:713-719.

[6] Gould MK，Donington J，Lynch WR，Mazzone PJ，Midthun DE，Naidich DP，Wiener RS. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer，3rd ed: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines. Chest，2013，143( 5 Suppl) : e93S-e120S.

[7] Kamiyama H,Sakamoto K,Niwa K,et al.Unusual false-positive mesenteric lymph nodes detected by PET/CT in a metastatic survey 

Of lung cancer. Case Rep Gastroenterol 2016;10:275–82.

[8] Mingxia Feng, Xuemei Yang, Qiang Ma, Yong He,Retrospective analysis for the false positive diagnosis of PET-CT scan in lung cancer patients.medicine,2017 Oct;96(42):e7415.

[9] Li S,Zheng Q,Ma Y,et al.Implications of false negative and false positive diagnosis in lymph node staging of NSCLC by means of 18FFDG PET/CT.PloS One 2013;8:e78552.

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