分享
CLSI文件是临床微生物工作中非常重要的指导文件，被誉为临床微生物实验室的「圣经」之一。每年的CLSI文件修订都备受瞩目。我们在此分享北京大学人民医院王辉教授为我们讲授最新的CLSI M100 31^st文件更新要点。
王辉教授：最新2021 CLSI M100更新分享
CLSI M100 31^st主要的改变
1、新增的折点
一是阿奇霉素用于志贺菌属的MIC和纸片扩散法折点，淋病奈瑟菌增加了纸片扩散法的折点。二是亚胺培南-瑞来巴坦，这是一个新药，增加其对肠杆菌目、铜绿假单胞菌的MIC和纸片扩散法折点以及厌氧菌的MIC折点。三是来法莫林（Lafamulin），该药在美国刚获得了批准，这次增加了其对葡萄球菌属、肺炎链球菌、流感/副流感嗜血杆菌的MIC和纸片扩散法折点。四是头孢洛扎-他唑巴坦对流感/副流感嗜血杆菌的MIC折点，头孢洛扎也是一个新的抗生素。
2、修订的折点
修订了苯唑西林的MIC折点，针对耐甲氧西林（苯唑西林）葡萄球菌属，不包括金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌。
3、新增检测方法
血培养报阳后直接纸片扩散法。
4、修订检测方法
头孢地尔检测使用去铁离子CA-MHB培养基。
5、更新或增补建议
「警告」脑脊液分离株无需报告药敏结果的药物，同时提出了金黄色葡萄球菌复合群，利奈唑胺的药敏结果可以预测特地唑胺的药敏结果，碳青霉烯酶检测策略及表型和分子方法的报告。关于纸片扩散法QC的修订，包括铜绿假单胞菌ATCC 27853的阿米卡星QC范围，大肠埃希菌ATCC 25922和金黄色葡萄球菌ATCC 25923 的头孢吡普纸片（5μg）和QC范围，大肠埃希菌ATCC 25922的伊拉环素QC范围，头孢吡普和伊拉环素在国内还没有上市，对我们影响不大，但是阿米卡星对铜绿的QC范围还是需要大家关注的。
6、指南更新和拓展
折点列表更新，这是一些形式的更新。CLSI折点与FDA折点相较而言，两者折点有相同有不同的，要注意区别。给药剂量在中介和「I^」在解释分类定义中的应用变更，需要我们有足够认识和了解。葡萄球菌耐甲氧西林（苯唑西林）的检测表格（Table3G）拆分成金黄色葡萄球菌/路邓葡萄球菌（3G-1）和其他葡萄球菌（3G-2）。
我们需要重点把握以下内容
1、修订内容：
脑脊液分离株的修订里面是有黑框警告，用直接明了的祈使句说不要报告多利培南、厄他培南、亚胺培南以及来法莫林。因为目前为止没有数据显示多利培南和厄他培南进入脑脊液药物浓度是否充足，而亚胺培南治疗细菌性脑膜炎易诱发癫痫。
2、中介的概念：
我们知道S和R之间是有灰区的，而灰区我们一直用中介作为缓冲区来报告，在既往「中介」大致有5个含义：第一个含义是报告中介的时候，那么治疗的应答率是比敏感菌株要差的。第二个含义，菌株MIC值或者抑菌圈直径处于中介时，该数值接近在血液和组织中达到的浓度；第三点增加药物剂量或替代给药方案能提高治疗成功率；第四代表了技术的「缓冲区」；第五，抗菌药物浓集在尿路或者其他解剖部位（如上皮衬液），在「中介」的时候，其实它是可以达到用于治疗的浓度的。目前，跟「中介」概念相近的还有「剂量依赖性敏感」（SDD），即提高剂量或增加给药频率等修正方案达到临床治疗效果。还有「I^」，这次新版里面把其他部位删掉只剩下尿路部位，如果抗生素浓度非常富集，浓度很高的时候，他会打一个中介加上标。我们要注意，不管是「I」还是「SDD」抑或是「I^」，它都有一个缓冲区的概念。然而几个概念都有各自的特点，既有相同点，也有不同点。
针对「I^」，目前无针对实验室报告的明确建议。我建议实验室报告尿路感染菌株增加MIC法和纸片扩散法关于「I^」分类意义，并跟临床医生和药学专家讨论，同时也要比较明确的知道本院的Lis系统是不是能够支持、能够增加这样一个中介加箭头，另一方面如果这个药物中介上面标了一个上箭头，那就意味着菌株它在泌尿系统感染的时候，在这个部位药物的浓度是很高的，这点需要大家给予足够的关注。
3、志贺菌株 - 阿奇霉素的折点及建议：
全球大多数志贺菌病由宋内志贺菌和福氏志贺菌感染引起，我们的一线用药是环丙沙星和阿奇霉素。既往制定阿奇霉素折点临床数据不足，2016年制定了宋氏志贺菌和福氏志贺菌的流行病学界值（ECVs），也就是说在2016年之后的文件到2020年，我们可以看到宋氏志贺菌和福氏志贺菌的ECVs。美国CDC也一直在监测志贺菌属对于环丙沙星和阿奇霉素的耐药性，我们可以看到耐药率的增长还是非常明显的。福氏志贺菌和宋氏志贺菌有不同的ECVs，福氏志贺菌的ECV≦8μg/ml，宋氏志贺菌≦16μg/ml。我们要注意阿奇霉素对志贺菌属的折点适用于所有种，但许多实验室没有把志贺氏菌鉴别到种的水平，所以我们首先要鉴定准确、鉴定到种。现有大多数数据跟福氏志贺菌和宋氏志贺菌相关，鲍氏志贺菌和福氏志贺菌相关研究数据有限，用纸片法检测宋内志贺菌，耐药率偏高，因为纸片法界限模糊，这时候我们要使用MIC检测方法。同时注意阿奇霉素QC使用S.aureusATCC 29213（MIC法），S.aureusATCC 25923（纸片扩散法）。
4、淋病奈瑟菌 - 阿奇霉素纸片法的折点及建议：
为什么淋病奈瑟菌仍保留阿奇霉素药敏折点？临床上对于头孢菌素过敏的患者，可推荐使用阿奇霉素联合庆大霉素，这是另外一种治疗策略，而在流行病学也将继续监测其耐药性。我们注意到2018年纸片扩散法「S」≧30mm，和MIC法相比出现了3个极重大误差，因此M100第29版中仅有MIC折点，而无纸片扩散法折点。在2020年，新数据测了23株菌，MIC分布于0.5-2.0μg/ml之间，只出现了一个主要错误（<1%）,因而M100 31^st阿奇霉素纸片扩散法只有敏感折点。因此面对菌株不断变化的情况，我们要更新数据，更新认知。
5、亚胺培南 - 瑞来巴坦（Imipenem-Relebactam）药敏折点——肠杆菌目/铜绿假单胞菌/厌氧菌
瑞来巴坦是β-内酰胺酶抑制剂，它没有抗菌活性，但对A类酶（KPC酶）、C类酶（AmpC酶）有抑制作用，不受外排泵影响。亚胺培南是碳青霉烯类抗生素，它的耐药机制有两种：一是产碳青霉烯酶，二是AmpC过表达和膜蛋白OprD丢失。变形杆菌、普罗威登斯菌属和摩根菌属对亚胺培南的敏感性降低，摩根菌属没有Imipenem-Relebactam药敏检测值。当亚胺培南加了瑞来巴坦后对产AmpC酶的菌株和铜绿假单胞菌可提高亚胺培南对其的抗菌活性。
6、头孢地尔MIC检测：
头孢地尔药敏检测必须使用去铁培养基。在M100 31^st第290页给出了一个培养基制备方案，我们可以用锌离子储液制备，螯合后确认去铁CA-MHB培养基中铁离子浓度，同时建议在CA-MHB培养基添加钙离子、镁离子、锌离子。这样能够达到其检测的需求。
7、更新的附件H：
以上是这些细菌产生耐药机制很重要的Marker，做宏基因组测序可以参考这个表。
我们着重讲一下Table H3，它是关于碳青霉烯类药物耐药性的检测非常重要的一个表格。我们注意以下几种特殊情况：举例一，比如一个阳性血培养标本检出肺炎克雷伯菌，分子的Marker做出来KPC阳性，有可能药敏实验数据是亚胺培南、厄他培南、美罗培南都是敏感，那么这种情况怎么报告？怎么解决？应采取什么样的措施？当我们看到一个矛盾的结果时，对实验室的老师来说，可能非常重要的就是你要确定用的两个方法，哪一个是对的。第一点，先看菌是不是纯的？第二点，要把分子和药敏方法各自重复实验，看看这两个方法是否正确。第三点，要做碳青霉烯的表型实验，比如用mCIM,或CarbaNP的方法，确定是否产酶。如果结果一致，那么如实报告，这种情况是可能存在的，原因可能是KPC不表达或KPC突变等。
例二，如果鉴定是肺炎克雷伯菌，药敏结果碳青霉烯类药物耐药，但是头孢曲松敏感，头孢吡肟SDD，可能吗？答案是可能的。我们可以如实报告，并添加评论「目前的临床和实验室证据不足以得出结论，这些药敏结果为S或SDD的头孢菌素对这些产碳青霉烯酶的菌株有效」，这种原因可能是产SME或OXA-48碳青霉烯酶。
例三，如果鉴定是肺炎克雷伯菌，而KPC、IMP、VIM、NDM和OXA-48都没有检测出来，但厄他培南耐药，亚胺培南和美罗培南敏感，怎么办？这种情况重复检测仍如此的话，可能是ESBL/AmpC合并孔蛋白改变，也有可能是产GES型碳青霉烯酶，因此如实报告即可。
CRE治疗有一线药物、二线药物，可以根据菌株特点、药敏表型，参考IDSA用药。
8、血培养报阳后直接纸片扩散法检测折点（Table 2C）：
血培养报阳后提取肉汤直接做药敏，这个方案已经提出来很久了，只有这次慎重的写在了CLSI里，并给出了六种药物氨苄西林、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、妥布霉素、复方新诺明的纸片法折点。这六种药物是否适合自己医院及实验室，可以自行选择。
血培养报阳后直接纸片扩散法的具体操作方法见Table 3E，以下是简化操作步骤：
9、流感嗜血杆菌--头孢洛扎-他唑巴坦MIC折点改变：
MIC敏感折点改为≦0.5/4μg/ml，适应症是HABP/VABP，cUTI及cIAI。HABP/VABP给药方案是3g/8h,持续1h（附件E）。
10、来法莫林药敏折点：
来法莫林适应症是成人社区获得性肺炎，抗菌谱是金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌，流感、副流感嗜血杆菌，只有敏感折点，因为来法莫林国内未上市，有兴趣的同仁可以自行关注文件。
11、葡萄球菌耐甲氧西林（苯唑西林）折点更新：
除了金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌折点未更新。表皮葡萄球菌、假中间葡萄球菌和施氏葡萄球菌、以及除金黄色葡萄球菌、路邓葡萄球菌、表皮葡萄球菌、假中间葡萄球菌和施氏葡萄球菌之外的葡萄球菌属，苯唑西林MIC敏感折点都升高了一档，敏感折点由S≦0.25μg/ml变为S≦0.5μg/ml。MIC耐药折点也由R≧0.5μg/ml变为R≧1μg/ml。
我们还要注意金黄色葡萄球菌复合群包括凝固酶阳性金黄色葡萄球菌、银白色葡萄球菌以及Staphylococcus schweitzeri。Staphylococcus schweitzeri 尚未引起人类感染。如果质谱鉴定为银白色葡萄球菌，CLSI建议报告为金黄色葡萄球菌复合群。
另外注意针对金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、无乳链球菌、化脓链球菌、咽峡炎链球菌，利奈唑胺的敏感性可以推断特地唑胺的敏感性，反之不行。
12、质控修订：
请注意使用纸片扩散法药敏质控要根据新的质控标准进行修订。
总结
CLSIM100 31^st进行了更新，我们的工作是否修改、怎样修改？依据文件的同时应和本院实验室检测体系以及临床沟通配合，这些更新内容是否应该立即开展？我们有以下建议：
作者介绍
朱聪智
副主任检验师，硕士。现就职于中国医科大学附属盛京医院大连医院。临床工作16年，经验丰富，擅长临床微生物学检验、临床分子生物学检验及细菌耐药监测。在国家级核心期刊发表多篇论文。曾担任甘肃省细菌耐药监测委员会委员。现为「京港感染论坛」直播精选版块版主。
作者：朱聪智；审校：张秋莹、朱聪智
本文转载自订阅号「京港感染论坛」（ID：PIDMIC）
本文完
排版：Jerry