推荐语

在呼吸危重症患者抢救与复苏的环节里，保证气道通畅是最重要最基本的，其中，人工气道是保证气道通畅的有效手段，但是人工气道的建立破坏了正常上呼吸道的正常生理和解剖功能，增加了VAP等并发症的发生率，这提示安全有效护理的重要性 [1]。

重症患者无法通过气道纤毛上皮细胞、自身免疫系统及反复刺激性咳嗽排除痰液，会引起痰液粘稠、排痰不畅等情况，所以，重视气道净化技术以及实施呼吸康复策略对提高呼吸系统疾病患者呼吸肌的肌力和耐力、改善肺功能，最终改善患者生活质量有着重要的意义[2]。

中国人民解放军总医院呼吸与危重症医学科护士长、主管护师谷红俊在这篇文章中，就人工气道患者气道管理、非人工气道患者气道温湿化、危重症患者气道净化技术、呼吸康复等方面详解了护理呼吸危重症患者的注意事项：

人工气道患者气道管理

人工气道固定

人工气道是保证病人呼吸的重要通路，一旦发生意外，可导致呼吸困难、憋气、窒息等严重后果，甚至危及生命[3] 。所以人工气道的固定尤为重要：

经鼻气管插管的固定常用鼻翼粘贴胶布固定法，用5cm×2cm的一端中间剪开，未剪开一端朝上贴在鼻翼上，另一端2条胶布分别环绕在气管插管的外露部分。 

经口气管插管的常用固定方法较多，常用的方法如下：

(1) Y 型胶布固定法：用长 20cm~25cm、宽 2cm~3cm的胶布纵行剪开2/3成Y形，整端从患者一侧嘴角贴于耳垂下，剪开端的2条胶布分别按顺时针和逆时针方向缠绕后黏贴于气管插管上，后用一根长60cm寸带在气管插管打结后后沿耳上方绕头一圈于一侧面颊部打活结固定。

(2) 双侧面颊胶布交叉固定法：将气管插管固定居中，用两条20cm×2cm的胶布，将一端固定在一侧颊部后缠绕粘贴于气管插管后，另一端粘贴于颊部，另一条胶布同样方法交叉固定在颊部。后用一根长60cm寸带在气管插管打结后后沿耳上方绕头一圈于一侧面颊部打活结固定。

(3) 气管插管固定器固定法：应用自锁式气管插管固定器，将气管从固定器开口处穿过，将咬合板放入患者口中，从侧面拧紧锁扣螺帽，固定带环绕颈部1周后从固定器另一端不孔内穿入，最后扣紧尼龙搭扣。另外有免牙垫寸带固定法[4]、反∞字固定法[5]、 Duropo re 胶布固定法[6]、颌面骨骼固定支撑装置[7]、医用绷带固定法[8]等方法。

气管切开套管的固定常用寸带固定法，将2根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧。或右侧打一死结或打手术结；松紧要适度，以1指的空隙为宜。

人工气道温湿化

当我们建立人工气道（气管插管或外科气管切开术放置气管套管）时，气管黏膜被绕开。为保持气管支气管黏膜的完整性，湿化变得必不可少[9]。没有湿化，就会出现气管内黏膜纤毛功能碍，分泌物黏稠，底层的结缔组织发生结构性变化[10-13]。Williams等进行的一项Meta分析评价了吸入气体的温度和湿度对于气道黏膜功能的影响[14]。他们提出了一个模型：高于或低于理想温度和湿度条件下，气道黏膜功能均会受损，或者说，充分的黏液、纤毛功能是理想湿化的标志。Oostdam等的研究显示，吸入干燥空气的动物气道的疏松结缔组织血管外水显著减少，气道对组胺的反应性增高[10]。继发于黏稠或干燥分泌物的堵塞与湿化不佳显著相关[13,15]。最常用的避免此类和其他可能的并发症的方法是湿化，即通过应用无加热导丝的加温加湿器、 有加热导丝的加温加湿器或热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME）达到湿化的目的[12,16]。这些湿化装置的目的是湿化气道，将吸入气体进行加温及加湿，使吸入气体的绝对湿度至少达到30mgH2O/L或相对湿度达到100％，输送气体温度在30℃[12,13]。

含加热导丝湿化器是长期机械通气患者（机械通气时间大于96小时）的首选[12,16]。加热湿化器能够使输送气体达到接近37℃的体温，并使相对湿度达到 100％。 然而，加热湿化器较贵，使用不当有可能导致电击、高热、热损伤及院内感染[12,17-18]。温度或湿度设置不当可造成痰液堵塞、呼吸阻为增高、做功增加，甚至出现气管插管导管或气管切开套管堵塞，从而危及生命[16,19]。

HME（ 即人工鼻 ）为一次性使用装置，具有被动储存患者呼出气中的热量和水分并将热量及水分释放至吸入气体的功能[12,17]。对湿度的调节能力略低于加热湿化器，但两者的临床效果相似。HME目前在国内主要用于人工气道脱机后的氧疗，少用于机械通气。

一旦选择了加湿装置，如前所述，确定最佳的热度和湿度是困难的。AARC推荐：绝对湿度的最低限应为30mgH2O/L。吸入气体的理想温度应接近患者气道开口的温度，吸人气体的温度不应过37℃[12]。

湿度的客观评估是困难的，推荐应常规监测分泌物的量[12]。

人工气道气道分泌物吸引

人工气道的建立致使上气道原有功能丧失，尤其是大量镇静剂的使用，显著降低了患者的咳嗽能力[20]，气道分泌物的正确有效及时的吸引显得尤为重要：

气道分泌物吸引时机：

吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引应尽量避免[21-22]。因此专家推荐不宜定时吸痰，应实施按需吸痰[20]，当患者出现氧饱和度下降、压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高、呼气末二氧化碳升高等临床症状恶化，怀疑是气道分泌物增多引起时；人工气道出现可见的痰液；双肺听诊出现大量的湿哕音，怀疑是气道分泌物增多所致时；呼吸机监测面板上出现锯齿样的流速和（或）压力波形，排除管路积水和（或）抖动等引起时，才进行吸引[23-24]。

吸痰前是否注入生理盐水：

研究发现吸痰前注入生理盐水并未增加痰液量，反而使氧合降低[25-26]，而且目前的研究尚不能确定吸痰前注入生理盐水是否有益[27]，因此专家推荐吸痰前注人生理盐水不宜常规使用，但当患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除[20]。

吸痰前后是否给氧：

在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧，可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症[28]。在急性呼吸窘迫综合征／急性肺损伤患者中，采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生[29]。因此专家推荐吸痰前后应常规给予纯氧吸人30~60s[20]。

吸痰方式的选择：

封闭式吸痰与开放式吸痰相比，能降低肺塌陷的发生率，尤其是在肺塌陷的高危患者（如急性呼吸窘迫综合征等）中更明显[30]。在氧需求和（或）呼气末正压需求高的患者中应用，能降低氧合下降的程度[30]。因此专家推荐当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰[31]：

1、呼气末正压 ≥10 cmH20

2、平均气道压 ≥20 cmH20

3、吸气时间 ≥1.5s

4、吸氧浓度 >60％

5、患者吸痰 >6次／d

6、断开呼吸机将引起血流动力学不稳定

7、气道传染性疾病患者（如肺结核等）

气囊管理

气囊的作用是保持声门以下的气道封闭，防止漏气和误吸；保证正压通气的有效完成。

气囊的选择：

气囊的种类有低容量高压气囊、高容量低压气囊、等压气囊和低容低压气囊。传统的气囊充气后呈圆柱状，与气道黏膜之间容易形成皱褶，从而使气囊上滞留物通过这些缝隙进入下呼吸道[20]。近年来改良的气囊为圆锥状，能保证气囊至少有一部分与气道黏膜贴合紧密，减少气囊上滞留物沿着气囊缝隙下流的风险[32,33]，因其充气量较圆柱状气囊充气量减少，俗称为低容低压气囊。应用聚氨酯或天然乳胶制成的气囊较传统聚氯乙烯制成的气囊密闭性明显改善，因此推荐宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者[20]。

气囊是否需要间断放气：

中华医学会重症医学分会机械通气指南(2006年)指出：高容低压套囊不需要间断放气[34]。不需要间断放气的理由是高容低压套囊压力在25~30cmH2O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘以及拔管后气管狭窄等并发症。气囊放气后，1h内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流也难以恢复，放气5~10min不可能恢复局部血流，而且常规的定时放气、充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整,易出现充气过多或过高的情况，尤其是机械通气条件较差的危重患者，气囊放气易导致肺泡通气不足，引起循环波动，往往不能耐受气囊放气。但需常规监测气囊压力保证在理想范围内。

气囊充气方法：

指触法充气：

指触法充气指的是用手捏与气囊相通的外露小储气囊以估测导管气囊内的压力，这种方法易导致过度充气的发生，即使有丰富经验的医师也不例外[35-37]。

最小闭合技术：

最小闭合技术是根据气囊充气防止漏气的原理，患者气管插管连接呼吸机辅助通气后，当气囊充气不足以封闭气道时，在患者喉部可闻及漏气声，此时将听诊器放于该处，边向气囊内缓慢注气边听漏气声，直至听不到漏气声为止。虽然该技术可使气囊刚好封闭气道且充气量最小，但往往不能有效防止气囊上滞留物进入下呼吸道[20]。研究结果显示，虽然使用最小闭合技术，但大部分患者的气囊压力仍低于20cmH2O[38]。

最小闭合技术充气方法具体操作方法是听诊器置于气管处；气囊内充气，直到听不到漏气声；然后抽出0.5ml气体，可以听到少量漏气声，充气直到吸气时听不到漏气声为止（以0.1ml递增）。由于研究法发现气囊压力达到20cmH20的压力仅需2.5到3.3毫升的空气[39] ，因此为了保证充气的精确性，推荐在为气囊采用此法进行充气时采用更小的注射器（如1ml），尤其是气管插管或切开患者首次充气时[40]。

手动测压表充气法：

手动测压表充气方法：首先用手连接气囊指示球阀门与气管导管上和导管前端气囊相通的外露小储气囊进行充气，用手轻轻挤压压力表球体部分，注意不能用力过猛，充气易缓慢，使气囊充气后压力维持在25~30cmH2O，如充气过高时可轻轻松动测压表侧面旋钮进行缓慢放气直至适宜的压力。

自动充气泵充气：

自动充气泵可维持气囊压力于理想范围内，<20cmH2O发生率明显低于手动测压表[41,42]，微量误吸发生率[42,43]、气道分泌物细菌浓度及VAP发生率均明显降低[43]。自动充气泵法可持续监测气囊内压力，同时根据气囊压力的变化自动将气囊充气-放气以保证24小时始终维持目标气囊压力。

因此专家推荐：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气。不易常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术进行充气。应使气囊充气后压力维持在25~30cmH2O可采用自动充气泵维持气囊压；无该装置时每隔6~8h重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O；应及时清理测压管内的积水[20]。

气囊压力监测

研究显示注气后4h气囊压力已开始下降，注气后6h气囊压力已明显下降，大多数需要补气至正常上限值。因此中华医学会重症医学分会机械通气指南(2006年) [34]建议，每天检测套囊压力3次，将人工气道套囊内压力保持在25~30cmH2O。2014年中华医学会呼吸病学分会专家共识每隔6~8h应重新手动测量气囊压[20]。

气囊压力监测方法：应用气囊测压表，连接气囊指示球阀门与气管导管上和导管前端气囊相通的外露小储气囊以测量导管气囊内的压力。研究显示每次测压后气囊压力下降约2cmH20，手动测压时充气压力宜高于理想值2cmH2O，即27~32cH2O。气囊测压管内有积水时，气囊内实际压力较监测压力小，应注意观察并及时清理测压管内积水[20]。

气囊上滞留物的清除

目前已有多项研究结果证实气囊上滞留物与早发VAP的相关性，使用带SSD的导管，无论是持续还是间断吸引，与不引流气囊上滞留物对比，均可降低VAP发生率[44,45,46-48]，目前多项VAP预防指南已推荐机械通气时间>72h的患者使用SSD导管预防VAP [49-50]。因此专家推荐为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物,尤其是气囊放气前[20]。清除气囊上滞留物的方法主要有声门下吸引和气流冲击法。

声门下吸引法：

持续声门下吸引利用带声门下吸引装置的特殊气管导管，将痰液收集器一端连接于负压吸引装置，另一端连接于声门下吸引的气管导管附加管，通过开口于导管气囊上方的引流管进行持续分泌物引流或冲洗[51]。注意压力不能过大，一般不超过 2OmmHg负压。间歇声门下吸引法是在持续声门下吸引装置基础上定时行间歇声门下吸引或用注射器行手动负压吸引，吸引压力在100~150mmHg负压。间歇引吸时间：多项[52-54]研究认为，以2h进行间歇吸引为宜。声门下吸引使用不当可造成气道黏膜损伤，特别是持续SSD[55] 。因此，目前倾向于使用间断SSD[44，46，56-57]。

气流冲击法：

在气囊放气同时，通过呼吸机或简易呼吸器经人工气道给予较大潮气量，在塌陷的气囊周围形成高速气流，将滞留物冲到口腔，然后迅速吸引干净，反复多次操作，直至分泌物清理干净为止。具体操作方法是：首先充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物，然后将患者取平卧位，操作者1断开呼吸机，将简易呼吸器与气管插管相接，有规律挤压简易呼吸器2~3次后在患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器，用力挤压的同时同时操作者2放气囊，然后迅速充气囊，操作者3迅速吸引冲至口腔的分泌物，进行此项操作最好3人密切配合，而且要操作熟练，防止患者咽下分泌物或将分泌物冲至下呼吸道。未使用气囊上滞留物引流的导管的患者气囊放气前、拔管前均建议采用气流冲击法清除气囊上滞留物，但需注意的是最好在模型进行练习操作熟练，配合默契以后再为患者进行。

非人工气道患者气道温湿化

正常呼吸道对吸入的气体具有温化和湿化的作用，但对于感染、年老体弱、痰液粘稠、意识障碍、气道自净能力低下等未建立人工气道的重症患者经常会出现痰液排除不畅、肺不张等情况发生，因此此类患者的气道管理显得更为重要，主要包括气道的温湿化和气道净化技术。

环境湿化

保持患者室内通风及适当的温度、湿度。一般温度维持在18~22℃，湿度55%~60%，可防止空气干燥增加气道水分丢失，有利于痰液的排出和呼吸道的通畅。

口腔护理

重症患者由于生活自理能力受限、饮食欠佳以及抗生素的应用经常导致口腔内致病菌定植，而此类致病菌又是导致病情持续加重的主要原因之一，每日进行有效的口腔护理不仅能保持口腔清洁、减少感染，同时还能使口腔湿润，减少气道干燥，继而有利于痰液的排出。

保证体液容量

COPD急性加重期、重症肺炎患者常常由于疾病的影响导致进食欠佳从而造成体液不足进而导致痰液粘稠，不易咳出，因而在心脏功能允许的情况下鼓励患者多饮水，增加体内水分，必要时遵医嘱增加静脉补液量，以利于呼吸道痰液的稀释和排出。

雾化湿化

对于感染重、痰液粘稠患者，雾化治疗是最直接有效的方法之一。嘱患者做深呼吸使水分和药物能慢而深的吸入，以达远端终末支气管，从而湿化气道、促进痰液的排出、解除气管痉挛、减少粘膜水肿，气道局部治疗作用[58]。

经鼻高流量氧疗温湿化

近年来一种新型的无创呼吸辅助装置——经鼻高流量湿化氧疗系统（Humidified high flow nasal cannula；HHFNC），在同外广泛用于各种原因引起的呼吸衰竭但未达到气管插管呼吸机辅助呼吸标准的成人及婴幼儿患者[59,60]。传统氧疗方式没有加热装置，湿化液选用灭菌蒸馏水通过气泡湿化器进行加湿，吸入气体温度只有20℃左右，吸入气体不能得到充分的加温加湿，吸入干燥的气体会引起口、鼻、咽及呼吸道干燥，经常会导致患者不适、疼痛尤其是在ICU环境中[61]。HHFNC能够通过内置加温加湿器将外界干冷气体有效地温化湿化达 37℃、44mgH2O／L的人体最适温度湿度，使气道黏膜上的纤毛运动活跃，使气道分泌物能更好地排出。高流量氧疗患者耐受性好，临床疗效明显，因而越来越多地被应用于重症患者中。

危重症患者气道净化技术

目前气道净化方式多种多样，按原理大致分为两大类，一类是通过引起胸廓振动或吸人气体振动从而起到松动痰液、降低其黏稠度、促进移动的作用,主要方法有体位引流、叩击排痰、震动排痰、吸痰法等。

另一类则是作用于咳嗽的四个基本环节，从而模仿／加强咳嗽过程，将已经移动至中心气道的分泌物咳出[62]，主要包括指导性咳嗽、诱导性咳嗽、穴位叩击及其他改良技术（如用力呼气技术、自发引流、主动呼吸循环技术）等。

体位引流

体位引流法是使病人处于不同姿势，并利用重力促使支气管小分支内的分泌物向较大分支中引流，以利于排痰的方法称体位引流。体位引流最好在餐前30~60分钟行体位引流，每次不宜超过30分钟[63]。根据病变部位采取不同体位，利用重力原理，使得引流支气管开口朝下，同时结合人工扣拍/高频震动，将小支气管痰液流入大支气管和气管进而排出。引流过程中，必须连续监测病人的生命体征、氧合情况、意识水平和病人主观感受等。

指导性咳嗽技术

指结合适当的体位向患者介绍和示范如何进行有效咳嗽。一般采取的体位是低坐位，双肩放松，头及上体稍前倾前屈，双臂可支撑在膝上，以放松腹部肌肉利于其收缩。然后指导患者以腹式呼吸深吸气，屏气一段时间后在身心放松下突然开放声门、运用腹肌的有力收缩将痰液咳出[64]。

诱导性咳嗽

没有自主咳嗽的患者将患者头偏向一侧，操作者将右手拇指紧贴患者胸骨上窝处，指端向下逐渐用力，并同时横向滑动来刺激气管，引起咳嗽[65]。自主咳嗽较弱的患者可采取辅助咳嗽训练方法增强咳嗽能力促进排痰，具体方法取仰卧位，将患者的双腿屈曲，双手自然放在身体两侧，治疗师站在患者一侧，双手呈蝶形放在患者的肋弓稍下方，嘱患者深吸气，屏气1~2秒。在呼气时打开声门，腹部用力收缩，发k的音，同时治疗师需要快速的给予患者一个向内向上的力，辅助患者进行咳嗽，重复多次以后就能将痰液从远端聚集到主支气道，然后给予吸引将痰液排出。

用力呼气技术 

用力呼气技术（FET）指在正常吸气后，口与声门需保持张开，压缩胸部和腹部肌肉将气体挤出，如同在用力地发出无声的「哈」。这样就可使患者在呼气时尽可能维持较低的胸内压以避免较小气道的塌陷，适用于COPD 及衰弱无力咳嗽或术后伤口疼痛咳嗽无力的患者。

自发引流

自发引流（autogenic drainage，AD）与体位引流完全不同，自发引流是通过患者应用不同肺容积的膈式呼吸和呼气气流来移动分泌物的一种痰液引流方式，其目的在于增大呼气流速。为取得最佳疗效，患者采取坐位，指导其控制呼气流速，从而避免小气道塌陷[62]。具体方法是松动放松膈肌呼吸，缓慢吸气后屏气，嘴缓慢深吐，接着做正常潮气容积底的呼吸，吐气时腹肌收缩，持续到察觉小气道的分泌物。需注意的是在整个周期中，尽量避免咳嗽，直至结束[66]。

机械吸一呼技术

机械吸一呼技术（mechanical insufflationexsufflation，MI-E）是在患者吸气时提供一定的正压，控制屏气时间并在呼气时快速转换成负压，从而产生一个高呼气流量以模拟咳嗽,也可通过口鼻面罩与患者相连，或直接与人工气道相连。应注意的是，与人工气道相连时气囊须保持充盈状态。有手动和自动两种模式可用，自动模式下需设置正负压力，吸气、屏气以及呼气时间，而手动模式仅需设置压力，其余可由医护人员或患者自己控制，正压和负压皆可调整到60cmH2O。这样可产生呼气峰流速即「咳嗽流速」，可使患者咳嗽峰流速达到360~600L/min。远比手动辅助咳嗽法的效果好。

危重症患者呼吸康复

呼吸康复训练可使危重症患者生活质量及肺功能得到明显改善，因此在重症患者不同阶段的呼吸康复训练方法的选择和实施非常重要。呼吸康复训练主要包括放松训练和呼吸训练。

放松训练常用方法

胸廓的放松训练和呼吸牵伸操，其中胸廓的放松训练主要有肌间肌松动法和胸廓松动术。肌松动法的具体操作方法是患者取仰卧位，操作者一手沿肋骨向下走行放置，另一手放在相邻肋骨处固定，像拧毛巾一样，在呼气时捻揉，吸气时放松压迫，方向从上部到下部肋骨，逐一肋间进行伸展，可增大肋椎关节的活动度。胸廓松动术的方法是患者仰卧位，操作者一手放在患者肩下，用手腕固定肩关节，另一手放在骨盆处，在患者呼气时，使上半身向上活动。

呼吸训练有哪些方法

包括腹式呼吸、深呼吸、抗阻呼吸、局部呼吸训练和激励式呼吸训练器，可以根据患者的具体情况选择适合的方法。

腹式呼吸训练

可以提高患者的膈肌的控制能力和收缩能力，从而提高患者呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸困难症状，提高患者的运动耐力和生活质量，在病情允许的情况下，呼吸训练法可在卧位、坐位或立位以及行走时进行。仰卧位时告知患者保持放松，双下肢屈曲，其下方可放三角垫，以放松腹肌；右侧上肢举过头顶，使肋间肌放松；左手置于上腹部，感受腹部隆起。操作者双手放在患者手上，嘱患者用鼻子吸气，同时腹部隆起，屏气3秒，用鼻子或嘴呼气，同时治疗师给予向下的压力，注意要匀速缓慢呼气。

坐位时使患者保持端坐位，身体前倾，双脚放在地面上并与之平行，双手放在上腹部，胸腹部放松，鼻子吸气同时腹部隆起，呼气时腹肌收缩，双手施加压力，保持缓慢匀速的呼气，操作者在一旁指导，一手放在患者颈部，触摸患者斜角肌的收缩，另一手放在患者腹部，感受患者膈肌的收缩。

步行时，在运动初期采取深呼吸的方式，两步一吸，用鼻子吸气，使胸廓和腹部同时扩张，用鼻子呼气，四步一呼，同时用力收缩腹部，使肺内气体全部排出，双手可以放在腹部感受腹部隆起，也可以随步态周期进行摆动，保持身体平衡。

行走行腹式呼吸锻炼时需注意：吸呼比尽量达到1:2，教会患者保持身体的平衡及正确的步态，同时注意保证患者的安全。

深呼吸训练

可以使患者自我放松，促进肺内二氧化碳排出，促进胸腹联合呼吸，提高患者的潮气量。患者保持端坐位，双上肢自然下垂或置于腿上，胸廓放松，双脚与地面接触并平行，用鼻子深吸气，先使腹部膨胀，后是胸部，达到极限后，匀速呼出气体，先收缩胸部，后是腹部，尽量排除肺内气体。

抗阻呼吸

可以提高患者上气道压力，避免气道的塌陷。在呼气时施加阻力，增加气道阻力，使气道开放，改善通气和换气，减少肺内残气量。例如缩唇呼吸、吹瓶呼吸（吹气球）、抗阻呼吸器等。需要注意的是吸气：呼气比为1:2，用鼻子吸气，嘴巴呼气。

局部呼吸训练

可以促进患者局部的肺复张，因此可以针对肺部某些区域出现的换气不足，对特定区域进行扩张训练。具体方法是操作者将手放在需要加强呼吸的部位，嘱患者深呼吸，吸气时手在患者局部施加压力。

激励式呼吸训练器

能够训练吸气量，强化呼吸肌的力量，同时可以给予患者直观的视觉反馈，因此采用此种方法可以提高患者的配合度，应用时用嘴包住咬口，缓慢深吸气，达到设定的目标量。

总之，危重症患者做好气道管理和呼吸康复措施，能够保持气道通畅，改善患者氧合状况，增强肺功能，促进重症患者多器官功能的恢复，对于改善重症呼吸系统疾病患者预后、预防并发症具很重要的意义。

参考文献

[1] Muscedere J，Rewa O，McKechine K，et a1．Subglottic secrection drainage for the prevention of ventilator—associated pneumonia：a systematic review and meta-analysis[J]．Crit Care Med，201 1，39(8)：1985—1991．

[2] 刘澄英，江 莲，倪华，等.组合式呼吸康复训练对老年慢性阻塞性肺疾病患者的干预治疗[J].中国老年学杂志,2013,33(1):198-199.

[3] 武淑萍, 刘君, 赵玉香.38 例老年病人人工气道意外原因分析及护理对策[J] .护理学杂志, 2002 , 27(11)

[4] 付燕, 庞洁, 王亚丽.去除牙垫后气管插管固定方法[J] .护理研究, 2003 ，17(12):1388.

[5] 王建凤, 孔凌灵.反∞字法与传统法固定气管导管效果比较[J] .护士进修杂志, 2008 23(9):861

[6] 陈军华, 郭巧珍, 徐素琴.自锁式气管插管固定器在气管导管固定中应用的效果观察[J] , 护理学报, 2006，13(11):58-59 

[7] 武英, 新加坡.陈马生医院学习见闻-介绍一种实用的气管插管固定方法[ J] .国外医学护理学分册, 2001，20(10):477-488

[8] 冷兰琼, 戚燕,陈丽健，等.扎脉带在气管切开套管固定中的应用[J] .中华实用护理杂志, 2006,22(12):23.

[9] Forbes AR (1973) Humidification and mucous flow in the intubated &achea. Br J Anaesth 45:874-878. 

[10] Oostdam JC, Walker DC, Knudson K et al (1986) Effect of breathing dry air on süucture and function of airways. J Appl Physiol 61(1):312-317.

[11] Branson R (2009) Conditioning inspired gases: the search for relevant physiologic end points. Respir Care 54(4):450-45.

[12] AARC Clinical Practice Guideline (1992) Humidification during mechanical ventilation, Respir Care 37(8):887-890.

[13] Sottiaux T (2006) Consequences of under- and over-humidification. Respir care Clin 12(2):233-252.

[14] Williams R, Rankin N, Smith T, Galler D, Seakins P (1996) Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function of the airway mucosa. Crit Care Med 24(11):1920-1929.

[15] Branson RD (1998) The effects of inadequate humidity. Respir Care Clin N Am 4(2):199-214.

[16] Solomita M et al (2009) Humidification and secretion volume in mechanically ventilated patients. Respir Care 54(10): 1329—1335.

[17] Ricard JD, Miere EL, Markowicz P et al (2000) Efficiency and safety of mechanical ventilaüon with a heat and moisture exchanger changed only once a week. Am J Respir Crit Care Med 161:104-109.

[18] Kollef M et al (1998) A randomized clinical trial comparing an extended-use hygroscopic condensor humidifier with heated-water humidification in mechanically ventilated patients. Chest 113:759-767.

[19] JABER S et al (2004) Long-term effects of different humidification systems on tube patency. Anesthesiology 100:782-788

[20] 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组,成人气道分泌物的吸引专家共识(草案) [J] .中华结核和呼吸杂志，2014,37（11)：809-811

[21] Lucchini A，Zanella A，Bellani G，et a1．Tracheal secretion management in the mechanically ventilated patient：comparison of standard assessment and an acoustic secretion detectorf J]．Respir Care，20t1，56：596-603，

[22] 刘晓伟，刘志．不同通气模式下吸痰对呼吸力学和氧气交换的影响[J]．中华结核和呼吸杂志[J].2007，30：751-755．

[23] Jubran A，Tobin MJ．Use of flow-volume curves in detecting secretions in ventilator—dependent patients[J]．Am J Respir Crit Care Med，1994，150：766-769．

[24] Zamanian M，Marini JJ．Pressure．flow signatures of central—airway

mucus plugging[J]．Crit Care Med，2006，34：223-226．

[25] Ackennan MH，Mick DJ．Instillation of normal saline before suctioning in patients with pulmonary infections：a prospective randomized controlled trial f J]．Am J Crit Care，1998，7：261-266．

[26] Cunha—Goncalves D，Perez—de—Sa V，Ingimarsson J，et a1．Inflation lung mechanics deteriorates markedly after saline instillation and open endotracheal suctioning in mechanically ventilated heathy piglets[J]．Pediatr Pulmonol，2007，42：10-14．

[27] Paratz JD，Stockton KA．Efficacy and safety of normal saline instillation：a systematic review[J]．Physiotherapy，2009，95：241-250．

[28] Brooks D，Anderson CM，Carter MA，et a1．Clinical practice guidelines for suctioning the airway of the intubated and nonintubated patient[J]．Can Respir J，2001，8：163-181．

[29] Maggiore SM，Lellouche F，Pigeot J，et a1．Prevention of endotracheal suctioning—induced alveolar derecruitment in acute lung injury[J]．Am J Respir Crit Care Med，2003，167：1215-1224．

[30] Lasocki S，Lu Q，Sartorius A，et a1．Open and closed—circuit endolracheal suctioning in acute lung injury：efficiency and effects Oil gas exchange[J]．Anesthesiology，2006，104：39-47.

[31] Kacmarek RM．Egan’s fundamentals of respiratory caye[M]．Mosby，2012：693-739．

[32] Dave MH，Frotzler A，Spielmann N，et a1．Effect of tracheal tube cuf shape on fluid leakage across the cuf：an in vitro study[J].Br J Anaesth，2010，105：538-543．

[33] Zanella A，Searavilli V，Isgr6 S，et a1．Fluid leakage across tracheal tube cuf，effeet of different cuf material，shape，and positive expiratory pressure：a bench-top study[J]．Intensive Care Med，2011,37：343-347．

[34] 中华医学会重症医学分会,机械通气临床应用指南(2006),中国危重病急救医学[J].2007，19(2)：65-72.

[35] Liu J，Zhang X，Gong W，et a1．Correlations between controlled endotracheal tube cuff pressure and postprocedural complications：a multicenter study[J]．Anesth Analg，2010，111：1133-1137．

[36] Beydon L，Gourgues M，Talee P．Endotracheal tube cuf and nitrous oxide：bench evaluation and assessment of clinical practice[J]．Ann Fr Anesth Reanim，2011，30：679-684．

[37] R J Hoffman，V Parwani， Hahn IH． Experienced emergency medicine physicians cannot safely inflate or estimate endotracheal tube cuf pressure using standard techniques[J]．Am J Emerg Med，2006．24：139-143．

[38] Rello J，Sofiora R，Jubea P，et a1． Pneumonia in intubated patients：role of respiratory airway care[J]．Am J Respir Crit Care Med，1996，154：111—115．

[39] Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiol. 2004;4(1):8.

[40] Evaluation of an intervention to maitain Endotracheal tube cuff pressure within therapeutic range .American Journal of Critical Care. 2011;20:109-118 

[41] Valeneia M，Ferer M，Farre R，et a1．Automatic control of tracheal tube cuf pressure in ventilated patients in semirecumbent position：a randomized trial[J]．Crit Care Med，2007，35：1543-1549．

[42] Jaillette E，Zerimeeh F，De Jonckheere J，et a1．Eficiency of a pneumatic device in controlling cuf pressure of polyurethane—cuffed tracheal tubes：a randomized controlled study [J]．BMC Anesthesiol，2013，13：50．

[43] Nseir S，Zerimech F，Fournier C，et a1．Continuous control of tracheal cuf pressure and microaspiration of gastric contents in critically ill patients[J]．Am JRespir Crit Care Med，2011，184：1041-1047．

[44] Frost SA． Azeem A， Alexandrou E， et a1．Subglottic secretion drainage for preventing ventilator associated pneumonia： a metaanalysis[J]．Aust Crit Care，2013，26：180-188．

[45] 柏宏坚，何礼贤，瞿介明，等.气囊上滞留物引流对呼吸机相关肺炎发病的影响[J].中华结核和呼吸杂志，2000，8：472-474．

[46] Lacherade JC，De Jonghe B，Guezennee P，et a1．Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia：a muhicenter trial[J]．Am J Respir Crit Care Med，2010，182：910-917．

[47] 杨从山，邱海波，朱艳萍，等．持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的前瞻性随机对照临床研究[J]．中华内科杂志，2008．47：625-629．

[48] Smulders K，van der Hoeven H．Weers．Pothoff I，et a1．Arandomized clinica1 trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation[J]．Chest，2002.121：858—862．

[49] Muscedere J，Dodek P，Keenan S，et a1． Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia：Prevention[J]．J Grit Care，2008，23：126-l37．

[50] Cofin SE，Klompas M，Classen D，et a1．Strategies to prevent ventilator associated pneumonia in acute care hospitals J I．Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29：S31-S40．

[51] 温晓红,孙慧,邵学平,等.持续声门下吸引预防呼吸机相关肺炎[J].中华急诊医学杂志,2007,16（2）:202-206.

[52] 伍丽霞,余金活,李晓霞,等.间歇声门下吸引对气管切开患者呼吸机相关性肺炎发生的影响[J].护理研究,2015,29（9B）:3320-3321.

[53] 周丹丹,冯婕,白丹.两种声门下吸引法对呼吸道黏膜损伤的比较研究[J].护理与康复,2009，8(12):993-994.

[54] 陈莲芳,章凤,贾培艳,等.间歇声门下吸引在机械通气患者护理中的应用效果观察[J].蚌埠医学院学报,2011，36(8):908-909. 

[55] Berra L，De Marchi L， Pmfigada M，et a1． Evaluation of continuous aspiration of subglottie secretion in an in vivo study[J]. Crit Care Med，2004，32：2071-2078．

[56] Lorente L，Lecuona M，Jim6nez A，et a1． Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuf and subglottic secretion drainage on pneumonia[J]．Am J Respir Crit Care Med，2007，176：1079-1083．

[57] DePew CL． McCarthy MS．Subglottic secretion drainage．A literature review[J]．AACN Adv Crit Care.2007，18：366-379．

[58] 韩江玲，刘志敏，张换春,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的非人工气道管理[J].中国误诊学杂志，2012,12（1）：18.

[59] Roea O，Riera J，Tones F.et a1．High-flow oxygen therapy in acute respiratory failure．Respir Care，2010，55：408-413．

[60] Holleman—Duray D.Kaupie D．Weiss MG．Heated humidified highflow nasal eannula use and a neonatal early extubation protoc01．JPefinatol。2007，27：776-781．

[61] Lellouche F, Maggiore SM, Lyazidi A, Deye N, Taille´ S, Brochard L. Water content of delivered gases during non-invasive ventilation in healthy subjects. Intensive Care Med 2009;35:987–995.

[62] 李洁，杜美莲，詹庆元.胸部物理治疗新进展[J].国际呼吸杂志，2007，27（13):1031-1035.

[63] 杨磊,气道净化技术——气道分泌物引流及气道保护技术[J].中国临床区生,2006,34(1):15-16.

[64] 钱元诚．胸部物理治疗．呼吸治疗的基础与临床．北京：人民卫生出版．2003：333—352．

[65] 侯希青，李光.脑干损伤患者刺激气管咳嗽法吸痰效果观察[J].护理学报，2008,25（4）：46-47.

[66] Myslinski MJ，Seanlan C L_Bronchial hygiene therapy．In：Wilkin RL，Stoller JK，Scanlan CL，eds．Egan s Fundamentals of respirtory care，8thed．St Louis M O，2003．883—910．

作者介绍

谷红俊

中国人民解放军总医院呼吸与危重症医学科护士长，主管护师，ICU专科护士；

中国残疾人康复协会肺康复专业委员会ICU肺康复专业组委员。