推荐语

目前，判断社区获得性肺炎（CAP）严重程度主要依据哪几种评分系统？它们各有何特点？其中哪种评分可能低估了流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度？

约三分之一成人CAP中可检测到病毒——流感仍然是成人CAP最重要的病毒性病因，常见的病毒病原体包括哪些？

总之，如何进行CAP病情严重程度评估？如何选择适当的治疗方式？如何进行经验性抗感染药物和辅助支持治疗？四川大学华西医院罗凤鸣教授讲解了诊疗过程中这些至关重要的问题。

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP的病死率亦与患者病情严重程度密切相关，成人CAP的整体发病率大概为每年5.16～6.11例/1000人，且随着年龄的增加，发病率也逐渐增加。

重症CAP的定义／诊断标准

符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。

重症CAP的诊断标准

主要标准：

（1）需要气管插管行机械通气治疗；

（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

次要标准：

（1）呼吸频率 ≥ 30次／min；

（2）氧合指数 ≤ 250 mmHg (1mmHg=0.133 kPa)；

（3）多肺叶浸润；

（4）意识障碍和（或）定向障碍；

（5）血尿素氮 ≥ 7.14 mmol／L；

（6）收缩压< 90mmHg需要积极的液体复苏。

（但以上重症肺炎标准不宜机械套用，详情请戳>>>重症社区获得性肺炎诊治中常见这4大误区，怎样才是正确做法？）

重症CAP基层评估指标

（CURB65，SOFA）

目前CAP严重程度主要依据评分系统，主要包括CURB-65、CRB-65 （C：意识障碍，u：尿素氮，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄）、肺炎严重指数（PSI）、CURXO、SMART-COP评分。这五种评分系统特点见表1：

表1 常用的CAP严重程度评分系统及特点

肺炎严重指数（PSI）由美国人Fine及同事提出的，根据死亡风险将患者分为5类，其中IV类和V类患者都需要住院，但PSI无法帮助临床医生对ICU住院的重度肺炎患者进一步分级。此外，PSI容易低估了年轻人的疾病严重程度。而近期的uptodate指出PSI是评估严重程度最准确的评分系统，它在指导临床决策方面的安全性和有效性是唯一被证实安全有效的。

CURB-65评分（C：意识障碍，u：尿素氮，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄）则是由英国胸科协会制定的，相对于PSI更易于计算，但该评分的安全性和有效性尚未经过试验评估。CURB-65得分为3-5分的患者应该住院。而基层医师有时可用不需测试血尿素氮的简化版本（CRB-65）进行简单的临床决策。有前瞻性研究将PSI与CRB-65及CURB针对CAP患者预测30天死亡率的表现进行了比较，结果总体而言，PSI将68％的患者归为低风险，超过CURB（51％）和CRB-65（61％）。由PSI确定的低危患者总体30天死亡率稍低，但总体的表现与其他CRB-65、CURB这两种工具无差别。因此，PSI稍好一些的临床意义尚不清楚。

SMART-COP评分由澳大利亚设计的，是一个旨在预测CAP患者需要强化呼吸或血管加压支持的工具。但该评分对于年龄小于50岁的患者，SMART-COP评分的敏感性显著降低。

CURXO是西班牙设计的评分系统，目前应用于文献报道较少，因此其作为临床决策证据需进一步验证。

总体而言，CURB-65、CRB-65和PSI三种评分低估了流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI。此外，目前PSI是其中唯一证实有效的评估工具，但其是否优于其他评分还需进一步研究。

重症CAP各类病原菌的推测与评估

（病毒、非典型病原体、细菌）

CAP根据致病微生物分为细菌感染、病毒感染和非典型病原体感染。非典型病原体CAP是指由真菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等引起的肺炎。肺炎链球菌是最常见的病原体，但是美国CAP患者由于近年来肺炎疫苗的使用肺炎链球菌检出率显著下降。呼吸道病毒也是CAP的常见病因，约有1/3的成人CAP患者可检测出病毒。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是重症肺炎的重要病因。流感嗜血杆菌是老年或有基础肺疾病（如囊性肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病）肺炎患者的重要致病原。

细菌感染

典型的细菌感染包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、A组链球菌、粘膜炎莫拉氏菌、厌氧菌和需氧革兰氏阴性菌。

军团菌占CAP的1％至9％。军团菌可以散发性感染发生或引起疾病爆发。与旅行有关的军团病最常见。在大多数情况下，主要传播途径为吸入含有细菌的气溶胶。疾病爆发常常与暴露于各种气雾生产设备有关，例如淋浴、杂货店雾机、空调系统的冷却塔、漩涡温泉和装饰喷泉。

革兰氏阴性杆菌尤其是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌和不动杆菌属是CAP的不常见原因，但却是需入住ICU的重症CAP患者的常见致病菌。

肺炎克雷伯杆菌约占亚洲CAP的6％，但在其他地区较少见。肺炎克雷伯杆菌在COPD、糖尿病和酗酒等重大疾病患者中被视为重症CAP的主要原因。在一项针对112名重症CAP患者的研究中，多变量分析发现肺炎克雷伯杆菌是死亡的独立危险因素。

铜绿假单胞菌CAP的危险因素包括支气管扩张（如囊性纤维化）以及其他肺结构异常如COPD和肺纤维化的患者中反复使用抗生素疗程或延长糖皮质激素。免疫功能低下（如中性粒细胞减少、HIV感染、实体器官或造血干细胞移植）和以前住过院是铜假单胞菌肺炎的危险因素。

不动杆菌属是公认的引起医院内肺炎的病原体。此外，鲍曼不动杆菌是导致重症CAP死亡率高的原因之一。

卡他莫拉菌是一种革兰氏阴性双球菌，在成人COPD和免疫功能低下的人群中可引起下呼吸道感染。

金黄色葡萄球菌CAP通常见于老年人和刚从流行性感冒（流感后肺炎）恢复的年轻患者。

非典型病原体感染

真菌是免疫正常的CAP患者的罕见原因，但某些真菌（例如荚膜组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽孢杆菌）可能在免疫功能低下的患者中引起肺炎，特别是中性粒细胞减少的患者、接受慢性免疫抑制治疗的患者（例如器官移植受者）和感染HIV的患者。

肺炎支原体是美国和世界其他地区最常见的非典型肺炎致病菌，约占肺炎的15%。其主要通过人与人之间呼吸道飞沫而感染，学龄儿童、新兵和大学生中发病率最高。亚洲某些地区已出现对大环内酯类药物的大量耐药。

CAP成人中肺炎衣原体的发病率在不同的研究中有所不同（0～20%）。最近使用分子技术的研究发现肺炎衣原体占<CAP的1％。肺炎衣原体感染的一个特点是不会因季节而变化，不会像其他呼吸道感染出现冬季感染高峰期。

病毒感染

近年来呼吸道病毒在CAP中有增加趋势，使用分子方法，大约1/3的成人CAP中可检测到病毒。流感仍然是成人CAP最重要的病毒性病因，常见的病毒病原体包括鼻病毒、副流感病毒和腺病毒。

人类鼻病毒是我国成年人CAP常见的病因，尤其是重症CAP。副流感病毒是免疫力低下的成年人中重要的呼吸道病毒病原体，可能会危及生命。腺病毒CAP首先在引起「非典型肺炎」的新兵中被描述。通常的症状是发烧、不适（通常胸骨不适）和咳嗽。在胸片上发现有支气管周围斑片状肺泡浸润影，偶尔会导致死亡。鼻病毒和腺病毒与CAP的关联因年龄而异。鼻咽部的腺病毒仅与2岁以下儿童的CAP有关，但与年龄较大的儿童无关。呼吸道合胞病毒（RSV）可引起所有年龄段的人急性呼吸道疾病。RSV传统上是儿童的病毒性病原体，也可引起成人的CAP，在老年人和免疫受损的个体（如造血细胞移植受者）中可能特别严重。鼻病毒是影响人类的最常见的病毒病原体之一，并且涉及30％至50％的急性呼吸道感染。其他罕见的病毒包括SARS病毒、汉坦病毒、水痘。

病原体预测与评估

CAP中各种病原体主要使用间接病因学证据进行实验室检测。痰培养（可能被口咽菌群污染），血培养，聚合酶链反应，尿抗原检测和血清学。使用血清学检测的研究可能高估了特定病原体如肺炎支原体和肺炎衣原体引起的CAP的发生率。

检测方法方面，与传统方法（如病毒培养和抗原检测）相比，使用PCR可提高病毒的诊断。重症流感CAP的患者多继发有细菌感染，因此这类患者临床医生应进行继发性细菌性肺炎的评估，可能合并的细菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄菌MRSA）或A组链球菌。

在临床实践中，「非典型」病原体（肺炎支原体、军团菌、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体）通常不能识别，因为除军团菌以外没有广泛可用的特异性快速或标准化的检测方法。对于肺炎支原体和军团菌，约占3％～15％的CAP住院患者，需要使用血清学以外的技术（例如分子技术，军团菌尿抗原，支原体培养）进行检测。金黄色葡萄球菌、肠杆菌科和铜绿假单胞菌是特殊群体患者（如流感后、之前已抗微生物治疗或肺部合并症）的重要病原体。

作者介绍

罗凤鸣

四川大学华西医院教授，呼吸与危重症医学科副主任，博士研究生导师。 

中国医师协会呼吸内镜专委会常委、中国医师协会呼吸医师分会青年工作委员会副主任委员。