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一位青年男性患者从「劳累后不适」到「呼吸困难伴意识障碍」只有5天时间，该病例有哪些特点？参考2016版CAP指南，应对其形成怎样的初步诊治思路？如何从抗感染、呼吸支持、应对并发症等方面理清头绪？在应用ECMO72天并进行一系列治疗后，患者如今状况如何？
中日医院呼吸与危重症医学科王一民医生为我们带来了宝贵的病例分享与诊治经验。
患者入院前情况
青年患者，急性起病，因「发热伴咳嗽咳痰5天，呼吸困难伴意识障碍1天」于2017年6月15日入院。
5天前（2017-06-10），患者劳累后出现发热，体温最高39℃，伴咽痛，伴周身酸痛，伴咳嗽、咳痰，为白色稀薄样痰，痰量呈进行性增多，难以咳出，活动后稍有气短。
2天前（2017-06-13）患者前往某县级医院就诊，完善相关检查。 血常规：WBC 5.9×10^9/L，Lymph 0.5×10^ 9/L，N 87.8%，HGB 150g/L，PLT 154×10^ 9/L；胸片：右肺可见少许斑片影，继续治疗后 （具体不详）症状未见缓解。
发病前1天，患者呼吸困难症状加重，转入市医院，并出现嗜睡，伴血压下降，最低82/48mmHg。查血气分析 （氧浓度不详）：pH 7.46，PCO2 34.7mmHg，PO2 51mmHg，HCO3 - 24.4mmol/L，Lac 1.0mmol/L。行气管插管，有创呼吸机辅助呼吸（SIMV+PS模式：VT 500ml，PEEP 5cmH2O，FiO2 100%，f：15次/分）。行咽拭子甲型流感/乙型流感病毒抗原检测（胶体金法）（-）。予左氧氟沙星、奥司他韦抗感染，甲强龙80mg抗炎，去甲肾上腺素（0.85ug/kg/min）维持血压，后转入中日医院RICU。
患者既往乙肝小三阳病史，否认其他慢性疾病病史。患者家中有家禽饲养史，家中其他成员无类似发热症状。
图：患者胸部CT（2017-6-15，发病第5天）
最初实验室检查
血气分析（FiO2 1.0）：pH 7.18，PCO2 60mmHg，PO2 48mmHg，HCO3- 22.4mmol/L，Lac 5.4mmol/L，PFR 48。
血常规：WBC 1.74×10^9/L，Lymph 0.13×10^9/L，N 90.2%，HGB 143g/L，PLT 92×10^9/L 。PCT：7.24ng/mL。
血生化：ALT 83IU/L，AST 160IU/L，ALB 26g/L，CK 1417IU/L，LDH 788IU/L，HBDH 458U/L，Cr 110umol/L，BUN 9.8mmol/L，K 3.7mmol/L，Na 129mmol/L。
凝血常规：PT 14.5s，PTA 81%，APTT 56.7s，D-dimer 15.07mg/L。
如何在重症患者治疗上理清头绪，抓住主要矛盾，减少「过度治疗」？
1、感染方面：选择合适的病原学检查——第一时间支气管镜辅助情况下获取下呼吸道标本 （重点在病毒、细菌方面检查）、反复血培养、早期呼吸道病原尿抗原检查、减少不必要的血清抗体检查；规范的应用抗感染药物——早期抗病毒，避免过度超广谱抗细菌，杜绝「大万能」或「美斯斯」；「过分的」院内感染防护——负压病房，接触隔离，手卫生的严格执行。
2、呼吸支持方面：参照重度ARDS患者选择合适的呼吸支持方式，并掌握不同呼吸支持方式的合理切换，始终强调肺保护性通气策略。
3、早期并发症处理
从感染、呼吸支持、并发症方面看「远超预期的治疗难度」
即使诊断明确，对于重症患者治疗仍十分困难。感染、呼吸支持、并发症，甚至人文方面均存在各种处理矛盾。
感染方面： 因H7N9病毒核酸持续阳性，病毒排毒时间过长，且症状无好转，因此选择延长抗病毒时间。通过密切监测淋巴细胞计数来判断患者预后。尤其加强对于院内获得性感染 （呼吸道耐药细菌、真菌、血流感染）的发生，做到以防为主，理性评估每一份病原学结果，除抗感染药物外，积极采取非药物措施；
呼吸支持方面：ECMO长程维护着重「肺休息策略」减少气压伤，或出现气压伤时选择不同处理方式。
其他并发症的综合管理：长程ECMO的规范抗凝，感染后机化性肺炎与肺纤维化修复，心肾等重要器官的保护，以及重症病患救治过程中人文精神的维护。
以「三强调」原则做简单总结
重症病毒性肺炎救治难度大，需要团队上下齐心，坚持不懈；救治过程需要综合全面做好各方面平衡。对于重症肺炎治疗三强调：
合理抗感染——充分但不过度；
有效呼吸支持——因时因地制宜；
耐心持久战——综合应对各种并发症。
图：患者胸部CT（2017-11-25，发病后半年余）
恰逢冬季流感肆虐，病毒性肺炎（尤其是流感病毒肺炎）高发，希望王一民医生带来的这份「重症流感肺炎病例成功救治经验分享」能够为大家提供一些临床上的帮助。
作者介绍
王一民
中日医院呼吸与危重症医学科主治医师
中国医师协会呼吸分会青年委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会委员