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病毒性肺炎十分常见，具有一定的流行特点及临床特征，重症患者可并发ARDS、MODS、DIC、休克，甚至死亡。那么，该如何做到至关重要的病毒性肺炎的早期诊断与治疗？

病毒性肺炎的常见病原体中，流感病毒首当其冲

病毒性肺炎（virus pneumonia）是由病毒侵犯肺实质而造成的肺部炎症，常由上呼吸道病毒感染向下蔓延发展而引起，亦可由体内潜伏病毒或各种原因如输血、器官移植等引起病毒血症进而导致肺部病毒感染。

病毒性肺炎的常见病原体可分为以下四类（图1），其中，流感病毒又可分为甲、乙、丙三型。因病毒变异、重排等原因，病原体种类远多于我们已经认识的，新型病原体连续出现，如2001年偏肺病毒、2003年SARS病毒、2005年人博卡病毒、2012年中东呼吸综合征病毒、2013年H7N9禽流感病毒等。

图1

病毒性肺炎很常见。我国免疫功能正常成人CAP病毒检出率为15%-34.9%，其中以流感病毒居首，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。美国疾病控制中心（CDC）成人CAP病原学调查结果显示，成人病毒性肺炎占22%，居美国成人CAP病原谱首位。除单纯病毒感染外，病毒性肺炎常合并混合感染。相关研究显示，数种病毒混合感染率为2%，病毒和细菌混合感染率为3%-20%，儿童发病率高于成人，以肺炎链球菌及博卡病毒（儿童）、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、流感病毒等常见。目前，仍有高达35%-62%CAP患者无法检测出病原体，导致病毒性肺炎发病率被低估，相信随着检测技术的发展与应用，报告发病率将进一步升高。

病毒性肺炎的流行具有季节性，呼吸道病毒性肺炎冬春季多发，如流感病毒性肺炎深秋及初冬多见，呼吸道合胞病毒性肺炎深秋多见，鼻病毒性肺炎秋季及春季多见，而肠道病毒性肺炎以夏秋为主，但大流行不分季节，免疫低下患者全年均可发病。根据流行强度不同，可分为散发、暴发、流行及大流行，与病毒类型相关。甲型流感病毒感染常出现暴发，亦可见大流行、流行，乙型流感病毒则呈暴发或小流行。2009年以来，新甲型H1N1流感病毒已经成为季节性流感的主要病毒株，与季节性流感病毒株H3N2共同流行。

病毒性肺炎人群普遍易感。儿童、老年人、孕产妇、慢性基础疾病者高危。免疫抑制宿主易感染水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒，并可同时合并细菌、真菌及其他病毒感染，死亡率高。下图（图2）为造血干细胞移植及血液系统肿瘤患者病毒性肺炎常见病原体及其发病率、死亡率等。

图2

病毒性肺炎的临床特征，大多患者先有头痛症状

不同病原表现有差异。大部分患者先有头痛、全身肌肉酸痛、乏力等全身症状，及咽痛、鼻塞、流涕、发热等上呼吸道感染症状。病变进一步向下发展累及肺实质发生阵发性干咳、气促、胸痛、持续高热。部分患者可出现肺外受累，如皮疹、神经系统损伤、心脏损伤、凝血异常、横纹肌溶解、急性肾损伤等。重症患者病情变化急骤，可并发ARDS、休克、DIC、MODS等。

除某些病毒感染时有特征性皮疹出现外，多数病毒性肺炎体征不明显，相对肺部影像学表现轻微，下肺部可闻及小水泡音。重症患者可见呼吸频数、发绀、三凹征、鼻翼扇动、肺部干、湿性啰音及哮鸣音、心动过速等。

辅助检查外周血白细胞正常或减低，以单核细胞百分比升高为主；ESR、CRP多正常，PCT＜0.1μg/L，其中，PCT鉴别细菌及病毒感染具有高敏感性及中度特异性；痰培养常无致病细菌生长。

单纯病毒性肺炎病理表现为细支气管及其周围炎（侵入细支气管）和肺间质性炎症（波及肺实质及肺泡）。肺泡间隔有大量间质单核细胞浸润、肺泡水肿、透明膜形成，导致呼吸膜增厚，弥散距离增大。肺泡细胞和吞噬细胞内可见病毒包涵体。肺炎病灶可为局灶性或弥漫性，甚至实变，吸收后可遗留纤维化。

病毒性肺炎影像学表现多样、弥漫多灶，呈外周和支气管血管束周围分布，以双侧、多叶间质性渗出及磨玻璃影为主，可伴有实变。致病原或宿主免疫功能不同，影像学亦有不同特征。图3为不同病毒胸部X线表现，图4为流感病毒肺炎胸部CT表现，可见双肺多发支气管血管周围、胸膜下实变影及磨玻璃影，部分病变沿小叶分布。

图3

图4

病毒性肺炎的临床诊断要依赖多个方面

病毒性肺炎的临床诊断依赖于流行病学、临床症状、实验室检查、X线改变、对抗菌药物治疗反应，并除外其他病原体引起的肺炎。确诊有赖于病原学检查（图5）。其中，病毒分离培养为金标准，逆转录PCR/实时定量PCR为首选方法，进行早期快速诊断的初筛可行合格下呼吸道标本的病毒抗原检测，回顾性诊断可应用血清特异性病毒抗体检测。

若患者存在以下临床特点，则更倾向于病毒性肺炎：缺乏细菌感染的特点：超急性起病、septic shock、无上呼吸道症状（起病上呼吸道症状，后疾病快速进展考虑病毒感染合并细菌感染）、白细胞（>15000或<6000）、PCT≥0.25ug/L、肺段或叶实变，患者接触，起病前出现上呼吸道感染症状，影像学见斑片浸润影，白细胞正常，PCT≤0.1μg/L。

若患者存在以下临床特点，则更倾向于流感病毒性肺炎：缺乏细菌感染的特点，所在地区流感流行，急性起病伴流感样症状，流感病毒快速检测阳性。

若患者存在以下临床特点，则更倾向于支原体/衣原体社区获得性肺炎：缺乏细菌感染的特点，家庭聚集性发病，咳嗽>5天，没有急性恶化，无痰，白细胞正常或轻度升高，PCT≤0.1μg/L。

图5

病毒性肺炎的抗病毒治疗和其他治疗

病毒性肺炎的抗病毒治疗见 图6。其他治疗包括对症、休息、营养支持，隔离消毒。中重症患者需注意水电解质平衡，必要时液体复苏，保持呼吸道通畅，氧疗和辅助呼吸（吸氧、无创、有创呼吸机、ECMO），其他脏器支持，糖皮质激素等。合并细菌感染进行抗菌药物。

图6

病毒性肺炎已成公共卫生事件，砥砺前行未来可期

目前，我们对病毒性肺炎的认识还存在不足，如低估发病率，发病机制、临床特征、病理特征不清，治疗经验有限，无相关指南或诊治推荐等。但随着SARS、人感染高致病性禽流感等的发生与流行，病毒性肺炎已成为公共卫生事件和社会关注的热点，逐渐被临床医生认识，并在《2016年中国成人社区获得性肺炎指南》中对其进行了系统阐述。因此我们坚信，在不久的将来，人们一定会对病毒性肺炎有更深刻的认识。

作者介绍

李燕明

北京医院呼吸与危重症医学科常务副主任，主任医师；感染科主任；

中华医学会呼吸病学分会危重症学组委员；中国康复委员会呼吸康复分会副主任委员。

张丽

北京医院呼吸与危重症医学科住院医师