前言

时隔7年，国家卫计委颁布流行性感冒诊疗方案（2018）。1月13日，《呼吸界》直播间请来方案（2018年版）制定者之一、北京地坛医院感染性疾病诊治与研究中心首席专家李兴旺教授，为大家深度解读新版诊疗方案。应没能看到直播节目的医生们的要求，今天小编把直播精华呈现给大家。

如何区分出重症流感的高危人群

李兴旺教授介绍，今年流行的流感不只甲型，乙型明显增多。在直播中，他强调了流感样症状，包括呼吸道症状和感染重度症状，如咳嗽（常为干咳），咽痛，流涕或鼻塞；突发高热（经常没什么诱因），尤其是甲型流感发烧往往38、39度以上，而且伴有肌肉酸痛，全身不适。出现上述情况基本就是感染流感了。另外，儿童乙型流感有一部分则出现呕吐、腹痛、腹泻等症状。

李兴旺教授指出，重症流感的高危人群是指患流感后可能出现病情较重、病死率较高的人群，包括以下五类人群：

一是年龄<5岁的儿童（<2岁更易发生严重并发症）；

二是年龄≥65岁的老年人；

三是有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）。「身体状况不好，得了流感就更容易出问题」 ，李兴旺教授说。

四是肥胖者（体重指数>大于30)；

五是妊娠期妇女。孕妇流感的病死率超过40%。妊娠28周后的孕妇，和产后一周左右的产妇，感染流感后风险更大。

李兴旺教授还强调，流感高危人群的并发症最常见的是病毒性肺炎，此外还会引起心肌炎等心脏损伤、脑膜炎等神经系统损伤等并发症。

面对季节性流感，最让人担心的是一老一小

李兴旺教授在直播中指出，季节性流感最让人担心的是一老一小。

首先，儿童发生流感重症、流感相关并发症的风险高。儿童因为呼吸道保护屏障发育不完善，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。李兴旺教授介绍，儿童因季节性流感住院并发肺炎、中耳炎的比例达10-27%，其中中耳炎接近27%。

其次，流感对老人的影响也很大。很多老人有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此感染后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人。其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。 流感和肺炎是65岁老年人第5位疾病死亡原因。 

再次，孕妇是治疗的重点人群，也是应该接种疫苗的人群。中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。发病2天内未进行抗病毒治疗者病死率明显增加。

此外，流感可加重原有疾病，如诱发慢性呼吸系统疾病发作，诱发慢性心脏疾病发作，加重糖尿病病情等。

病毒核酸检测是诊断流感的金标准

李兴旺教授介绍，在实验室检查上，血常规方面，白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低；血生化方面，部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。 

李兴旺教授介绍，可以采集病人呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检。他还点评了病原学及相关检测，病毒核酸检测是诊断流感的金标准；快速抗原检测是门诊筛查流感的重要手段；而病毒分离培养对实验室检测要求极高。

临床最多的是做核酸检测，核酸是阳性，就可以确诊病例了。

判断重症与危重病例要看病情

李兴旺提醒，重症与危重病例，要根据病情来区分。

出现以下情况之一者为重症病例：

• 持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
• 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
• 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
• 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
• 合并肺炎；
• 原有基础疾病明显加重。

出现以下情况则是危重病例：呼吸衰竭；急性坏死性脑病；脓毒性休克；多脏器功能不全；出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

尽早使用抗流感病毒药物，减少不必要的静脉输液

李兴旺教授强调，首先要根据病情严重程度评估确定住院治疗或门诊治疗。

二是尽早使用抗流感病毒药物治疗，尤其是重症流感高危人群。可以缓解流感症状、缩短病程，降低并发症发生率、降低病死率。尤其是重症病人不要等结果出来才用药，尤其有些地方要外送检测，会贻误病情。「对重症病人来说，发病两天以内使用抗病毒药物是唯一的保护因素」，李兴旺教授强调。超过两天则会影响疗效。

三是避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌性感染时才考虑使用。上呼吸道感染90%以上是病毒引起的，输液，使用头孢，是不应该的。总之是减少不必要的静脉输液。「我们要做的是让病人回家，好好休息。排队4、5个小时，再排队输液没什么好处……这需要观念的改变」，李兴旺教授强调。要减少病人在医院的停留时间，而且医生和家属都要戴口罩。

第四，如果不是重症的患者，发病早期如果有需求，例如为了减少病程，也可以使用抗病毒药物。

另外，有些中成药对于流感初期也是有比较好的治疗效果的，因此一般病例可以考虑使用中成药。

流感用药怎么选

李兴旺教授还在直播中讨论了奥司他韦的耐药性和安全性。他介绍，国内大规模使用这个药物是2009年，对甲型和乙型流感都有效，疗程5天，重症病例需要增加剂量、延长疗程。但要关注其耐药性，「对病毒压力越大，病毒要生存，就可能变异，产生耐药」，李兴旺教授强调，但不是说这个药就不能用了。另外，奥司他韦的安全性还是比较好的。

扎那米韦是喷雾剂，可能会诱导支气管痉挛，不推荐用于有潜在肺疾病患者，乳糖过敏者也不可应用。 一般是用于成人及7岁以上儿童。不良反应也不大。 

帕拉米韦是日本首先研制的，在抗病毒作用上比奥司他韦要强，对重症病人以及口服药物困难的人可以使用。耐药的发生率也相对低。重病人使用剂量则要加倍，使用时间也要延长。

金刚烷胺、金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但几乎100%的季节性甲型流感病毒都已对金刚烷胺和金刚乙胺产生了耐药， 因此是不主张用的，建议慎用，目前是WHO是禁用该药的。

李兴旺教授还介绍了法匹拉韦，该药在国内很少见，仅用于其他药物无效或者效果不足的情况下。对于该药是否会成为新的「神药」，直播主持人王大民医生指出这还需要拭目以待。

相比起来，这些年奥司他韦还是流感治疗的首选。

但李兴旺教授强调，预防流感更重要，有效办法就是疫苗接种，不但高危人群，医务人员自身也要重视疫苗的接种。即便是现在，高危人群也可以接种疫苗，即使感染了病情也可以减轻。

药物预防则是应急的被动方式，用于没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施，可使用奥司他韦、扎那米韦等。

之前的诊疗方案包括激素治疗，但2018版去掉了激素的部分。李兴旺教授介绍，这是因为激素的使用争议比较多，因此原则上认为在一般情况下都不宜使用激素，除非病人情况较重，为了缓解症状可以适当使用。因为激素治疗没有更多的循证医学的支持。反而是大剂量使用糖皮质激素治疗H7N9病毒性肺炎可能会增加病死率。

说到多种药物的联合治疗，李兴旺教授指出，目前没有充分证据证实联合治疗确实有效。而且，多种神经氨酸酶抑制剂使用存在拮抗可能，因此不推荐联合抗病毒治疗。

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