开栏语

“圈里圈外”都是你想看的！

每天咱呼吸人的朋友圈都发了什么，是学术分享，临床体会，还是学习到新技术的欣喜及人生感悟……也许只是一句妙语，一张美图（当然了，一般都是九张）……，而在这简短的分享背后又能链接出哪些“圈里圈外”的故事和内容？从今天起，《呼吸界》推出“呼吸朋友圈”专栏，希望通过这个栏目，把大家渴望的分享传播给更多的呼吸人。所以，请您千万不要吝啬您的发现，把您在朋友圈里看到的、让你有所收获和触动的内容截屏发给我们，让所有呼吸人都成为“呼吸朋友圈”的一员。欢迎您投稿到呼吸界编辑邮箱：editorhuxijie@163.com。今天小编首先为您转下陈静瑜教授的朋友圈。

陈静瑜教授的朋友圈

圈里圈外丨从9个月50例看如何打造与国际接轨的肺移植团队

作者：陈静瑜

陈静瑜教授记录的是日前召开的北京胸外科年会上的事。字里行间足见肺移植和这个团队带给他的自豪感——2017年3月6日到12月6日整整9个月的时间，中日医院肺移植中心共完成50例肺移植，围手术生存率83.7%，而最近5个月96.3%，仅有一位病人围术期死亡，为强大的团队点赞！

其实陈静瑜教授早就感慨过，2017年3月我兼仼中日医院肺移植科主任，有了独立的病房单独管理，发展之初起点就高，借助国家呼吸临床研究中心的平台，在王辰院长支持下组建成立了高效运转的肺移植团队。如今在短短的9个月内成功完成了50台肺移植手术，这在世界范围内都是先进水平，彰显了团队的力量，这是团队精力协作的硕果。

而近来陈静瑜教授一直在思考肺移植团队建设，“我认为肺移植三个关键点，对每位病人的存活所占的比例，4:3:3，随着我们手术的成熟完美没有任何手术并发症的话，术前病人选择、术后管理显得尤为重要，目前没有强大的内科支撑肺移植不可能成功！而按照目前濒危病人来求助移植的话，肺移植的成动率也就是50-60%左右了。”

其实不用小编赘述，许多人都知道：2002年9月28日，从加拿大多伦多肺移植中心学习回来的陈静瑜，在无锡市人民医院做了该院第一台肺移植手术。2017年3月3日，陈静瑜加入中日医院肺移植中心，并在此做了第一台具有特殊意义的肺移植手术，而这也迈开了中日医院打造国际一流肺移植中心的关键一步。

在看到陈静瑜教授这条朋友圈之后，《呼吸界》特向陈静瑜教授约稿并呈现给大家，文中还会插播近日陈静瑜教授朋友圈相关内容哦。

陈静瑜教授写作的正文来了

努力打造和国际接轨的肺移植团队

自从1983年加拿大多伦多成功完成第一例肺移植以来，肺移植经过30多年的临床实践已成为一个成熟的技术，每年全球肺移植总量在四千多例，能够完成50例以上的肺移植中心全球有13个。2015年1月1日起，我国全面停止使用死囚器官作为移植供体来源，公民心脑死亡器官捐献供体成为肺移植供肺的唯一来源，但由于中国器官捐献及肺移植相对于欧美国家，仍处于初级阶段，在我国有肺移植资质的医院有20多家，2016年全国有4080个心脑死亡病人进行器官捐献，但肺移植仅204例，仅利用了5%的供肺，主要在少数几个中心开展，与肝、肾移植相比，我国肺移植的数量和质量还有待提高。

肺移植目前有待突破两大瓶颈

1、优质供体获取困难

2015年中国肺移植供体获取和国际移植接轨，做一例肺移植手术，从器官获取组织（organprocurement organization,OPO）协调员进行供肺维护协调、作出评估，到肺源获取直至最后民航、高速、高铁转运到医院完成肺移植，每一环节都相当艰难。许多潜在供肺缺乏足够的维护，导致捐献失败，供者在判定脑死亡后，移植医师才能进行供肺评估决定肺脏能否使用，有时即使在家属签字同意捐赠器官后仍存在许多不确定因素导致取消捐赠；有时供肺在外省，前期提供的胸片、血气等检查指标，提示供肺功能良好能用于肺移植，但当取肺团队到达时发现供感染、肺水肿氧合下降，如果这时当地医院能配合维护好供体，例如通过血透、利尿、改善全身情况，经过一段时间治疗后供肺功能改善，还能用于肺移植，否则只能浪费供体，取肺医师和当地医院的前期工作都白做了。有时即使获取了供肺，但供肺质量一般无法达到理想的供肺标准，作为边缘性供肺应用于临床，给临床移植术后管理带来了巨大的压力。

（小编插播——看看下图就知道12月12日晚上十一点多，陈静瑜教授还在烦恼什么了……其实我们知道，陈教授好好睡一觉就又会精神抖擞地迎接新一天了！）

2、肺移植受者的观念要改变

国外大多数肺移植受者是为了获得更好的生活质量；而国内肺移植受者则是为了挽救生命，在濒危状态下求助肺移植，这时往往等不到供肺，即使做了肺移植围术期病死率也很高，移植等待列表中的患者移植前病死率仍较高。患者对肺移植认识不够是导致肺移植在我国发展相对滞后的一个重要原因，2016年我国公民脑死亡和心脏死亡器官捐献者达4080多例，而肺移植204例，仅利用了5%都不到的供肺资源，与国外发达国家完全不同。在美国，因为供者缺乏，能得到供肺进行肺移植的患者控制在65岁以下，法律规定要将有限的肺源给相对年轻的患者，当患者的预计存活期为2年时就开始排队等待肺源行肺移植。尽管如此，每年还是有28%列入肺移植等候名单的患者因没有等到肺源而死亡。

相比国外，我国大量的肺源都浪费了，但为什么还有患者等不到肺源死亡，原因是我们的患者几乎到了濒死状态才来寻求肺移植，而目前对于终末期肺病患者，我们除了呼吸机支持外，没有其他有效办法。反观尿毒症患者，即使不做移植也能依靠血液透析长期生存。目前我们用体外膜肺氧合(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO）将其用于等待肺移植的患者支持，但此技术最多也只能维持数周，而且时间长了，移植成功率低。

总之，国外的患者接受肺移植是为了改善生存质量，而在我国是为了救命。根据2015年新的国际心肺移植指南“肺移植的选择标准”，肺移植受者“二年内不移植死亡的风险超过50%、肺移植术后90天生存的可能大于80%”，如果按照此标准选择肺移植受者的话，在我国至少每年有数万人是肺移植的潜在受者。

（小编又来插播，几乎每次采访陈静瑜教授，关于病人太晚选择肺移植的现状总是让他痛心疾首。）

多管齐下打造和国际接轨的肺移植团队

为了加快我国肺移植的发展，当前我们要努力打造和国际接轨的肺移植团队，肺移植受者的长期存活与胸外科医师、呼吸内科医师、麻醉科医师、重症监护室医师、康复师、营养师、心理医师及护理人员等在内的多学科团队合作及围术期管理密切相关。

胸外科医师，要具有高超的供肺维护技术，灵活的应变能力，因为一个器官从捐献到维护、从转运到移植，每一个环节都可能出现“意外状况”，每次移植都是生死时速。同时在手术操作过程中要求有娴熟的手术技巧、精湛的手术能力，才能确保手术过程的顺利，还需要有强大的内心随时处理各种情况。

麻醉科医师，为保证整个手术过程的顺利进行，从麻醉前评估、麻醉过程中、术后镇痛等等，都做到精细化管理，为整个手术保驾护航。

呼吸内科医师本应该是肺移植的积极提倡者，但部分呼吸内科医师对肺移植尚不了解，认为肺移植尚不成熟，不愿建议患者接受肺移植，或者病人濒死状态才建议患者来寻求肺移植，而在国外，呼吸内科医师是肺移植的主力军，主要负责肺移植术前评估及术后管理，肺移植术后管理工作冗繁，术后并发症是影响肺移植存活的关键，常见的缺血再灌注损伤、肺部感染、急、慢性排斥反应、吻合口狭窄以及患者长期随诊等，均是呼吸科医师承担，这些都需要付出时间与精力。

重症医学科医师，在肺移植术后早期的气道管理、脱机拔管、液体管理、生命支持中发挥举足轻重的作用，早期的缺血再灌注损伤、肺水肿等，都需要ICU强有力的支持。

而康复治疗师、营养科医师、心理辅助科室人员及护理人员等，在肺移植患者的呼吸、肢体功能锻炼、营养支持、胃肠功能恢复、心理疏导等方面更是不可或缺，肺移植团队的紧密合作才能保证每个病人长期生存。

四大工作影响中国肺移植未来

当前除了组建高效运转和国际接轨的肺移植团队外，我们要做好以下工作：

1、加大宣传扩大受者来源，供受体分配系统尽快上线

对于肺移植来说，移植各个环节的实效性显得格外重要，肺移植受者评估的时机、手术时机是影响移植预后的重要因素，我国潜在移植受者众多，对于这部分患者来说肺移植是唯一有效的治疗方法，因此需要全国范围更大规模的宣传肺移植，才可能让这部分患者通过各种途径了解肺移植，与国际接轨，公众意识的提高才会让他们得到最大的益处。中国幅员辽阔，供体来源分布较散，供受体间往往相差数千公里，及时有效地获取肺源才是移植的保障。因此，通过国家供受体网络分配系统上线，才可能让广大移植医师了解供体的情况，才能更有效地利用供体。

2、制定供肺标准、维护标准及流程

国外器官捐献一般均在48 h内完成，而我国一般均在1周左右完成捐献，许多情况下获取的肺源都是长期气管插管、呼吸机应用、合并肺部感染，我们常需要利用这类感染的肺源去拯救濒危的患者，术后围术期管理难度可想而知，这是对我们开展肺移植手术的巨大挑战。许多协调员并不了解供肺如何评估？如何维护？一名患者可以捐出1心2肺1肝2肾共6个器官，目前我国每例捐献患者平均仅利用了2.6个器官，与国外利用3.5~4个器官相比仍有很大的空间，需要重症监护病房（intensivecare unit，ICU）的医生维护好供肺，将供者的爱心扩大化。我们需要加强这方面的培训，进一步扩大供体的利用率。

3、建议移植早日进入医保范畴

曾有统计，在美国做1例肺移植手术本身要支付60万美元，是几种大器官移植中费用最高的，其中还不包括术后随访、长期应用免疫抑制剂的费用。

而目前我国的肺移植受者病情重，体质弱，术后恢复慢，在精打细算的情况下开展这项工作，也要60万元人民币。在我国，肝、肾移植手术均已经列入国家医疗保险，而肺移植在我国大部份省市却没有列入医疗保险。60万元人民币的肺移植费用对大部分普通居民来讲，不易承受。目前，在江苏省肺移植已列入二类医疗保险报销范围，患者个人仅需支付40%的费用，而且术后免疫抑制剂的费用个人仅需支付10%，其余列入医疗保险报销范围，由国家补贴，大大减轻了患者的负担。希望今后我国其他地区也能将肺移植列入医疗保险报销范围。

4、适当放开肺移植准入限制

目前全国能够独立自主完成肺移植的医院近10家，我国肺移植的发展与肝肾移植的发展不同。肝肾移植是在全国非常普及的基础上（500多家医院能开展此项手术），最后国家根据区域规划准入了100多家医院；而肺移植国家准入了20多家医院。在这些肺移植准入的医院中目前还有相当多的医院未开展此项工作，而未被准入却有肝肾移植资格的医院，他们有较强的意愿想开展心、肺移植，为了使捐献的器官不浪费，发展壮大国家的器官捐献事业，建议适当放开准入医院的数量，同时推动国内心肺移植团队间的交流合作。

作者介绍

陈静瑜

中日医院肺移植中心副主任

肺移植科主任

教授、博士生导师

南医大附属无锡市人民医院副院长

江苏省肺移植中心主任

国家卫计委肺移植数据管理单位负责人

肺移植质控中心主任