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「20年来，我们不断在做的一件事，就是哮喘规范化诊疗知识的普及以及临床治疗方案的推广与落实。」回忆起20年前，病房里总是能看到好几位重度哮喘患者病情发作时痛苦不已的画面，北京大学第三医院呼吸与危重症医学科主任孙永昌教授仍然记忆犹新，从那时起，他便开始盯上了哮喘等慢性呼吸系统疾病。「20多年前，哮喘治疗并不规范，总能见到『跑急诊打点滴』的重度哮喘患者。但现在的急诊室，很少能见到重度哮喘发作的患者了，这都得益于哮喘稳定期长期规范化的治疗。」他欣慰地说。
北京大学第三医院呼吸与危重症医学科主任
孙永昌教授
控制哮喘 成重要治疗目标
我国的哮喘患者群体庞大，根据《柳叶刀》发布的中国成人肺部健康研究结果，中国20岁及以上人群哮喘患病率在4.2%，全国约有4750万人，加上20岁以下的患病人群，总共约有6000万左右哮喘患者[1]，总体疾病负担严重。哮喘的高发病率严重影响着我国居民的健康和生活质量，哮喘急性发作会产生各种各样的并发症，甚至可能危及患者生命，但哮喘并非不治之症，控制哮喘并非遥不可及。「我们要让患者树立这样一个观点，哮喘虽然无法根治，但却是可以控制的。」孙永昌教授介绍，全球哮喘防治创议（GINA）曾提出过哮喘控制的概念，即分良好控制、部分控制、未控制几个级别作为哮喘治疗的效果评估，目标就是希望达到哮喘满意的控制[2]。针对临床上是否能达到GINA提出的目标，2004年的获得哮喘最佳控制研究（Gaining Optimal Asthma Control, GOAL）采用规律性升级控制治疗方案，测试「完全控制」是否可行，以及如果可行，多少患者可以达到这一目标，中国也有8家医院共200多名患者参与了这项国际多中心研究。研究结果证明，使用吸入糖皮质激素持续治疗1年，可使大多数未控制的支气管哮喘患者实现GINA提出的哮喘治疗目标，即达到并维持哮喘的临床控制[3]。「该研究结果为确立哮喘长期管理的目标以及通过规范化治疗，达到哮喘良好控制的目标提供了重要的循证医学依据，同时也提振了大家的信心。」孙永昌教授表示，研究结果也奠定了以积极的药物治疗控制哮喘这一重要理念的基石，为之后的研究和实践指明了方向。
治疗哮喘 长期抗炎是关键
长期规范化治疗是哮喘控制的首要原则，而大多数患者不了解或不重视规范治疗，这也是我国哮喘患者急性发作率高、控制不佳的重要原因。哮喘的本质是一种与炎症密切相关的慢性气道高反应性疾病，遇到过敏原等刺激时，炎症反应会加重并引起急性发作，可以说炎症是哮喘发病的核心，所以抗炎治疗是控制哮喘的关键[4]。哮喘患者即使在缓解期和病程早期，气道内都存在持续性慢性炎症，因此进行长期抗炎治疗是必要的[5]，稳定期的患者更应坚持规范用药，以避免急性加重的可能。
目前，吸入糖皮质激素已成为世界公认的哮喘长期控制性治疗首选药物。GINA 2021推荐将高剂量吸入糖皮质激素前移，用于哮喘4级及以上患者[6]，有助于患者更快速、更早期地控制哮喘，早期的积极治疗可以控制症状、降低不可逆性气流阻塞的发生，并遏制疾病的进展趋势[7]。哮喘控制维持治疗至少进行3个月以上方可考虑减剂量降级治疗，如果不能控制，则需升级治疗。孙永昌教授解释道，GOAL研究为哮喘患者提供了个体化药物治疗的策略，即若使用较低的吸入激素剂量，无法控制患者病情，便可采用升级治疗，从中等剂量到高剂量不断递增，以达到哮喘控制的目标。以沙美特罗替卡松吸入粉雾剂为例，可以通过三种阶梯剂量递增实现升级治疗，使用过程中可以根据临床需求弹性调整。随着研究不断深入以及治疗方案的升级，医生和患者都拥有更多选择及策略，采用升级治疗还是降级治疗的药物治疗方法可取决于患者具体病情。「在患者病情得到控制之后，可根据病情再做适当的降级治疗。」孙永昌教授补充。
「一般而言，只要规范地使用吸入糖皮质激素与支气管舒张剂联合制剂进行规律治疗，是能够免因哮喘引起的死亡的。」孙永昌教授强调，当然，有人会担心使用激素产生严重的副作用，但就吸入糖皮质激素而言，其作用于呼吸道局部，对全身的影响微乎其微，而带来的益处更可观。「多数情况下，使用一般的吸入剂量治疗，对全身的影响可以忽略不计。」孙永昌教授表示，通过临床上20多年来的经验与观察发现，吸入糖皮质激素所需剂量较小，全身性不良反应较少，可以有效控制气道炎症、减轻哮喘症状、改善肺功能[8]，一定要规范地用、长期地用。不过在吸入糖皮质激素的使用上，孙永昌教授提醒患者以下几点需要注意：（1）一定要按照医生的指导，使用合适的剂量，并且足量使用。（2）学会正确使用吸入装置，用药以后要漱口。吸入性药物只有进入呼吸道、进入肺部才有效，但在吸入过程中可能有一部分药物残留在咽喉、口腔部，不仅无效反而可能导致口腔发炎，因此一定要漱口。（3）遵医嘱，坚持长期规律用药。不要因为担心药物的副作用而擅自停药，导致哮喘发作。是否需要调整剂量，应咨询主治医生。
哮喘诊疗 需注意三个方面
长期用药、规范化治疗是孙永昌教授在此次采访中最常说的两个词。为推进哮喘规范化诊疗，20多年来，他与呼吸学界的同道在哮喘规范化诊疗方案、哮喘相关指南的推广、哮喘知识科普、推动政府相关部门对哮喘等慢性呼吸道疾病的政策形成上，做出了大量卓有成效的工作。从大型三甲医院到社区医院、乡镇卫生院，从三甲医院里的大专家到基层的小医师，他们将哮喘规范化诊疗方案、哮喘相关指南推广到了全国各地，覆盖了越来越多的医师群体，让先进治疗理念走进家家户户。
每年5月的第一个星期二被定为「世界哮喘日」，各大医院都会开展哮喘宣讲、义诊活动，这是无数呼吸与危重症医学科医生的努力，今年的5月3日也不例外。此外，他们还竭力推进规范化吸入疗法进入医保，致力于提高药物的可及性和可负担性，让更多哮喘治疗药物走进基层医院，以便广大哮喘患者都能得到规范的药物治疗；积极推动肺功能检查能力的提高和普及，争取及早正确诊断疾病、让患者尽早治疗，减少哮喘患者的医疗负担。作为中华医学会呼吸病学分会常务委员，孙永昌教授深感自己肩负着传播「哮喘规范化治疗」的重任，而他也在用行动践行自己的使命。
尽管已经为此付出很多努力，但哮喘防治仍然任重而道远。「哮喘治疗上还存在一些问题。」，孙永昌教授仍为目前国内哮喘治疗揪着一颗心。第一，漏诊、诊断不足情况仍然存在。根据《柳叶刀》发布的中国成人肺部健康研究结果，中国20岁及以上人群哮喘患者约有4750万人，这其中，71.2%的成人哮喘患者从未被医生诊断[1]。针对漏诊、诊断不足这种情况，他建议，医生、患者和有关部门都应重视哮喘早期诊断问题。「对于有呼吸道症状，特别是反复有呼吸道症状，如咳嗽、咳痰，有发作性喘息这类症状的患者，要想到哮喘的可能性。」然后采取相应的手段，如肺功能检查等来明确诊断。一定要提高大众对哮喘的认识，提高广大医生，尤其是基层医生对哮喘典型的临床表现和不典型临床表现的认识，实现早诊早治。
第二，部分医生及患者尚未建立对吸入疗法的正确认识。必须加大药物普及程度和可及性，强调吸入疗法的重要性。目前哮喘治疗药物种类较多，吸入糖皮质激素与长效支气管舒张剂联合用药也比较常见，不仅遍布全国各大城市，也已进入基层医疗机构，更是被国家纳入医保目录和基本药物目录，然其在基层的普及度和使用率仍低于预期。孙永昌教授希望，未来不仅在大城市中的三甲医院，更要下沉到基层社区医院，应最大程度地普及吸入疗法，造福被哮喘困扰的患者群体。对于医务人员而言，一定要反复强调一种观念：吸入性药物是哮喘长期治疗的首选药物，而不是口服药物；口服药物效果一般不如吸入药物，且副作用较大。另外，也要让更多患者了解长期积极使用吸入糖皮质激素的重要性，切不可因为排斥使用激素或因症状改善而擅自减少用量或不使用。
第三，患者坚持长期规范化治疗的观念不够坚定。哮喘如糖尿病一样，是一种不能去根、但可控制的慢性病。医患双方都要树立哮喘能治的观念，每天坚持规律用药，让患者达到没有症状、生活不受影响的目标是能够做到的。但因为长期规律用药这个观念不够坚定，部分患者在症状好转后自行停药，导致哮喘反复发作，一直发展到症状严重、肺功能损害不可逆的地步，实在可惜。「一定要抓住机会早治疗，进行规范的治疗，避免病情加重。」孙永昌教授再次强调。
北京的春天，温暖干燥，这个季节常会出现因咳嗽来就诊的患者。很多哮喘患者并不是因为「喘」而来看病的，如果多问几句，半夜是否会咳嗽，是否在这个季节反复咳嗽，是否有过敏情况，很可能发现这是一例咳嗽变异性哮喘。行医多年，孙永昌教授养成了多问几句的习惯，并因此发现了很多「隐藏的、不典型」的哮喘患者。
遇到的每一位哮喘患者，他都会不厌其烦地跟他们强调，「别松劲儿，一定要坚持长期、规律的用药，控制好病情就是胜利！」行胜于言，推广哮喘规范化诊疗知识的普及这项任务已经刻在了他的骨子里，表现在点滴行动中。
参考文献
1. Huang K, Yang T, Xu J, et al. Prevalence, risk factors, and management of asthma in China: a national cross-sectional study.Lancet.2019;394(10196):407-418. doi:10.1016/S0140-6736(19)31147-X
2.Global Initiative For Asthma, Global Stratrgy For Asthma Managemnet and Prevention, 2019. Available From: www.ginasthma.org
3. Bateman, E D et al. “Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary.” The European respiratory journal vol. 31,1 (2008): 143-78. doi:10.1183/09031936.00138707
4. 白春学. 治疗哮喘的关键--抗炎[J]. 科技文萃,2005(5):71-73.
5.王好义, 彭传峰, 张建国. 支气管哮喘患者长期抗炎治疗的重要意义 [J] . 中国实用医刊,2011,38( 01 ): 116-117. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2011.01.058
6.Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention[EB/OL].[2021-05].https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf.
7.Haahtela T, Selroos O, O'Byrne PM. Revisiting early intervention in adult asthma. ERJ Open Res. 2015 Sep 14;1(1):00022-2015. doi: 10.1183/23120541.00022-2015. PMID: 27730140; PMCID: PMC5005140.
8. 支气管哮喘防治指南（2020年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志. 2020(12)
本文来源自《医师报》「中国呼吸慢病管理21世纪新征程」专题报道，作者：《医师报》融媒体记者 黄玲玲