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亚急性咳嗽是病程在3周到8周之间的咳嗽症状。因为病程时间的特点，它既可以是急性咳嗽的延续，也可能是慢性咳嗽的开场。处在急、慢性咳嗽的中间位置。
图1
目前在亚急性咳嗽中，占第一位的病因究竟是什么？我们可以看到下图中占三分之一以上亚急性咳嗽的病因是感染后咳嗽，或称之为感冒后咳嗽。其他的病因都是慢性咳嗽的常见原因。同时也可以看出慢性咳嗽的病因在亚急性阶段也占据了非常重要的病因组成。
图2（ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志. 2022;45(1):13-46；中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志. 2016, 39(5):323-354；Lai K, et al. Respirology. 2016;21(4):683-8.）
如果起病时有呼吸道感染，急性症状消失后亚急性阶段依然有咳嗽，早在2015版的指南就做了进一步区分：大部分是感染后咳嗽，即感染的病因已经去除。但还有少部分情况是感染的病因依然未去除，这就称为迁延性感染性咳嗽，它的常见病原体有非典型病原体或一些典型的细菌。这两个概念最大的区别就在于如果已经去除了感染病因则不再需要抗菌药物，如果没有去除感染病因就需要使用抗菌药物。但其实如何明确两者的诊断是一个非常大的挑战。
图3
1、感染后咳嗽
感染后咳嗽的定义是病程在3到8周的咳嗽，它前期有一个呼吸道感染的急性期症状，但在其他症状消失以后咳嗽依然迁延不愈，如果排除迁延性感染因素，症状以干咳为主。因为大部分的病因都是病毒性感冒，所以又称为「感冒后咳嗽」。
对于感染后咳嗽，如果问患者病史，多数患者会有感冒后长时间咳嗽的情况，或一些咳嗽敏感性增加的患者更容易导致感染后咳嗽。感染后咳嗽也有它的特点，因为它的自限性，所以基本上8周以后咳嗽症状即消失。但也有部分患者的咳嗽症状非常顽固并会发展成为慢性咳嗽。
感染后咳嗽的临床的特征，早期会有一些上呼吸道感染的症状，如打喷嚏、流鼻涕、流眼泪、喉咙痛等。咳嗽是以刺激性干咳或咳少量的白色黏液痰为主。当上呼吸道感染症状消失之后，咳嗽就会迁延不愈，以干咳为主要表现。咳嗽时间是在3周到8周之间，影像学没有异常表现，能够排除其他的一些咳嗽的病因。
感染后咳嗽的病原学特征是以病毒感染为主，其中最常见的是鼻病毒，其他还包括一些冠状病毒、流感病毒等。笔者曾远程会诊过一位海外的新冠轻症患者，由于有持续咳嗽，患者特别担心自己的新冠没有得到控制。考虑到他咳嗽症状的时间是在3周到8周之间，又询问了他之前一些感染后咳嗽的情况，就基本断定它是感染后咳嗽。
感染后咳嗽的发病机制有很多，包括本身的气道炎症、感染后导致的呼吸道黏膜损伤、咳嗽高敏感性、一过性气道反应性增高。它的发病机制就像一场机体与病毒或细菌战争之后，整个上皮黏膜有可能是一个满目疮痍的状态，同时免疫系统很容易被调动起来，例如一些神经源性的炎症等，从而形成高敏感性的状态。这也是感染后咳嗽发病的病因。
对于感染后咳嗽的治疗，由于它是一个自限性的疾病，所以多数患者是可以自行缓解的，患者要尽可能避免诱发因素，尤其是在高敏感状态下，避免一些环境因素对上皮黏膜进行再刺激。对于明确的感染后咳嗽不建议使用抗感染药物，如果它同时伴有细菌感染，就属于迁延性感染性咳嗽。
感染后咳嗽虽然有自限性，但当咳嗽剧烈时还是以对症治疗为主。短期可以使用一些抗组胺药或减充血剂（马来酸氯苯那敏、伪麻黄碱）来改善症状。目前已经循证明确的药物是复方甲氧那明，它对于感染后咳嗽有非常好的效果。在中医方面一些中药也有一定的效果。
关于激素的使用，目前的循证对激素治疗感染后咳嗽的效果并不确切。因感染后咳嗽的病因非常复杂，所以临床研究比较困难。ICS对其他慢性咳嗽的亚急性表现有效，如咳嗽变异型哮喘，但对于感染后咳嗽，目前循证并不支持。
2、迁延性感染性咳嗽
这个是一个相对少见的咳嗽，但是需要和感染后咳嗽进行鉴别。首先我们看迁延性细菌性支气管炎的定义，由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药或抗感染疗效不佳等原因，细菌在支气管内不能被及时有效清除，一些细菌性急性支气管炎患者可能病程迁延超过3周，被称为迁延性细菌性支气管炎（protracted bacterial bronchitis，PBB）。
在大部分情况下，临床上并不容易获得病原学诊断依据。所以《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》把迁延性细菌性支气管炎就称为迁延性感染性咳嗽。目前迁延性感染性咳嗽的患者相对于感冒后咳嗽的患者数量较少，但它的感染性病因依然存在。所以这部分患者要进行抗感染治疗，治疗时间是1~2周或者更长。迁延性感染性咳嗽目前两个常见的诱发因素是非典型病原体和细菌，根据不同情况选择抗菌药物。
非典型病原体诱发的迁延性感染性咳嗽
非典型病原体诱发的迁延性感染性咳嗽基本在三周以上，支原体的感染率和衣原体的感染率相对较高。
这里最大的挑战就是如何明确病原诊断。目前，我们对于非典型病原体的诊断是做血清学抗体检测，是最有效的手段，也是《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》所推荐的。血清学抗体检测中血冷凝集素≥1∶64，急性期和恢复期双份血清支原体IgM抗体滴度呈4倍增长，表明近期有支原体感染。但值得注意是，这是一个相对回顾性的诊断。衣原体血清抗体效价≥4倍或单次抗体滴度IgM≥1∶16或IgG≥1∶512对衣原体感染有诊断意义。
对于非典型病原体所诱发的迁延性感染性咳嗽，除了症状以干咳为主，血常规通常没有任何变化，所以血清学抗体检测作为一个非常重要的检查手段，我们团队目前探索诱导痰得免疫荧光检测对于这部分患者明确诊断，但敏感性特异性有待于进一步研究。
在明确诊断之后，非典型病原体药物的治疗一般是大环内酯类或喹诺酮类的药物，治疗时间是1~2周或者更长。有报道显示非典型病原体所诱发的迁延性感染性咳嗽经过大环内酯类或喹诺酮类药物治疗2周后，少数患者症状未缓解，且肺炎衣原体培养/PCR检测仍阳性，再予以大环内酯类继续治疗3-4周后，患者症状消失，PCR症状转阴。
细菌诱发的迁延性感染性咳嗽
常见的细菌病原体是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。这些也是社区获得性感染经常会出现的病原体。对于这部分迁延性感染性咳嗽的致病菌，一般会使用β内酰胺类的药物，两周左右的时间就能够很好的控制咳嗽的症状，使咳嗽症状得到更好的缓解。
3、百日咳
百日咳在幼儿中比较多见，但在成人或青少年中也有一部分患者。如果百日咳血清抗体IgG滴度较高时，应考虑百日咳感染的可能性。对于成人急性或亚急性咳嗽患者，如果存在咳嗽后呕吐以及吸气相喘鸣应考虑百日咳的可能。聚合酶链反应（PCR）、细菌培养发现鲍特氏杆菌可确诊百日咳。
如果百日咳在起病1-2周的卡他期（早期阶段），可以使用大环内酯类药物进行治疗。虽然治疗不能改变疾病进程，但是能够降低传染性。
对于非卡他期（迁延期）的百日咳患者，不推荐使用抗菌药物治疗。也不建议使用皮质类固醇、β2-肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗。
迁延性感染性咳嗽与百日咳处理的不同为：前者根据病原不同而选择不同的药物，后者早期可以使用大环内酯类药物降低传染性，但后期不建议再使用抗菌药物。
4、慢性咳嗽病因的亚急性阶段
有一部分亚急性咳嗽如果不具有自限性，就可能是顽固性的。它们可以通过一些症状的要点进行区分，必要时可以做支气管激发实验。但这里最大的挑战是如果患者之前没有上呼吸道感染的病史可能容易较快明确诊断。而如果患者有上呼吸道感染，虽然也可能成为慢性咳嗽亚急性起病得一个诱发因素，但这个阶段做激发试验，可能会由于上呼吸道感染本身导致气道高反应性。所以在这一点上要谨慎做诊断。
图4
亚急性咳嗽的诊治流程
对于持续3周到8周的咳嗽询问病史非常关键，特别是问清楚患者前期有无呼吸道感染史。同时要进行体格检查和胸部影像检查，如果胸部影像阳性可以做进一步的诊断。对于影像学阴性的患者，就要明确患者前期的病史。如果没有上呼吸道感染的病史，就要考虑是不是进入慢性咳嗽的亚急性流程。如果前期有明确的上呼吸道感染病史，大部分可能是感染后咳嗽，小部分是迁延性感染性咳嗽。
图5（ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志. 2022;45(1):13-46）
小结
亚急性咳嗽最常见的病因是感染后咳嗽（感冒后咳嗽），是自限性的咳嗽，在治疗上不仅要避免一些诱发刺激因素，对部分症状明显者可短期对症治疗。其次为慢性咳嗽病因的亚急性阶段（如CVA、EB、UACS等）。少部分亚急性咳嗽为迁延性感染性咳嗽，对迁延性感染性咳嗽积极予以相应的抗菌药物治疗，这其中最具挑战的问题在病原学诊断。而一些所谓「顽固性PIC」实际上有可能为EB、CVA和GERC等慢性咳嗽的常见病因的亚急性起病。对于按PIC常规治疗无效的亚急性咳嗽，建议有条件时应进行支气管激发试验、诱导痰细胞学检查等，或进行相关病因的经验性治疗。
专家介绍
张旻
上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任；主任医师，上海交通大学医学院教授，博士生导师；从事呼吸系统医教研工作20余年，目前担任：中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长；中国医师协会呼吸医师分会委员, 哮喘和呼吸变态反应疾病工作组委员兼秘书；海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专家委员会常委，肺癌学组副组长；上海市医学会内科分会副主任委员；上海市医师协会呼吸医师分会副会长；上海市医学会呼吸病学分会委员，哮喘学组副组长；近5年承担国自然及市局级课题10项, 以第一/通讯作者发表学术论文30余篇, 影响因子累计160余分, 担任International Journal of COPD杂志副主编。获2019年全国优秀中青年呼吸医师，2021年度上海市巾帼建功标兵。
本文由《呼吸界》编辑 孙煜然 整理、Jerry 排版，感谢张旻教授的审阅修改！