「咳嗽的诊断与治疗指南（2021）」已经在《中华结核和呼吸杂志》正式发表，其中「急性咳嗽的病因诊断和治疗」相信对大家的临床工作有一定指导价值，我来简单分享一下。谈到咳嗽，大家可能更加关注慢性咳嗽或亚急性咳嗽，其实急性咳嗽在临床中也是比较常见的，但关注度没有慢性咳嗽那么高、诊治也没有那么复杂，所以相比而言，这部分内容也比较简单。

咳嗽的定义 大家都很熟悉，它具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用，可伴随咳痰，咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但 对于患者而言，频繁剧烈的咳嗽会对工作、生活和社会活动造成严重影响 ，频繁咳嗽，尤其是干咳可能会导致机体不适，严重的时候女性可能会出现尿失禁、骨质疏松的患者甚至会出现骨折。

我们一定要注意，咳嗽「并不仅仅是源于上下气道的」，其实我们从 发生机制里可以看到，非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧参与完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽高级中枢、传出神经及效应器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）构成，刺激支配气管、肺的C纤维以及对机械、酸敏感的有髓机械受体（Aδ纤维）能够直接诱发咳嗽，此外，分布于上气道、咽喉、食管的迷走神经受到刺激亦可能导致咳嗽的发生。所以从这些角度考虑， 当患者出现咳嗽的时候，我们不仅要考虑呼吸系统疾病。另外咳嗽受延髓咳嗽中枢控制，大脑皮层对此具有调节作用。

总体来讲，咳嗽反射的解剖学包括感受器、传入神经、咳嗽中枢、传出神经、最终还要通过效应器发挥作用，效应器也是很重要的， 如果一个人的神经肌肉无力，即使有咳嗽反侧，也可能无法完全达到排出异物或分泌物的「咳嗽效果」，这也是我们临床上要注意的。

从这张图里，我们可以形象地了解咳嗽反射的过程：

（感受器包括喉、支气管、横膈、胸膜、食管等，传入神经进入「咳嗽中枢」，传出神经再传递到肌肉效应器）

在临床中，咳嗽按照持续时间大致可分为三大类，＜3周为急性咳嗽，3-8周为亚急性咳嗽，≥8周为慢性咳嗽，对于临床医生来讲，我认为这些分类是非常重要的，每位咳嗽患者来就诊时，我们不仅要区分干咳和湿咳，还要了解咳嗽到底是急性、亚急性还是慢性的，因为这三种不同类型咳嗽的病因分布和临床诊疗有很大差异。

这4个方面是急性咳嗽与慢性咳嗽异同：

1、病因不同：急性咳嗽多为微生物感染等因素；慢性咳嗽多为非感染因素。

临床中如果遇到一个患者咳嗽超过两三个月及以上，即使影像学等检查提示有肺部感染可能，我们也不该「完全」考虑为感染。

2、性质不同：急性咳嗽可为干咳，也可为湿咳（如咳嗽、咳痰、黏痰甚至脓性痰液），尤其是合并细菌感染时。而慢性咳嗽一般都以干咳为主。

3、关注点不同：如果患者平时体健，突然出现严重的刺激性咳嗽，那我们首先要关注「有无危及生命的潜在疾病」；慢性咳嗽要重点关注「病因」，尤其是气道高反应性、过敏、胃食道返流、肿瘤等。

4、诊治原则不同：急性咳嗽有病史询问基础上，初步检查排除严重疾病，及时经验性治疗；慢性咳嗽建议诊断明确针对性治疗。

一、急性咳嗽需要排除致命性疾病

当我们面对一位急性咳嗽的患者时，首先要考虑这位患者有没有致命性疾病，例如比较多见的心血管方面疾病。

1、急性心梗：如果患者是中老年男性，比较肥胖、有高血压史，也没有明显受凉感冒的症状，突然出现剧烈咳嗽时，就要了解一下他有没有胸闷、气喘、胸痛，以及咳嗽是在什么情况下发生的——是在睡眠时候突然发生的吗？

2、急性肺栓塞：尤其是长期卧床和老人下床活动的时候突然开始咳嗽，我们就要有所警惕；肺栓塞一旦发生，如果没有及时发现，严重时就会导致患者死亡，而如果发现得早，绝大多数患者的预后会比较好。

3、急性左心功能不全：早期表现也包括咳嗽，甚至有些患者会咳粉红色泡沫样痰。

4、异物吸入、气胸、肺炎：在进食等情况下，异物进入机体时，早期可以表现为咳嗽，很多人认为异物进入机体后患者应该表现为「剧烈咳嗽」，其实也不尽然，当异物在咽喉部进行刺激的时候，咳嗽确实是比较剧烈，但一旦到了下气道，咳嗽反而不是很明显了。我们遇到过有患者曾经短暂急性咳嗽，但后来就没有再发生，直到后期因为「反复感染」才发现是异物吸入。另外气胸、胸腔积液也会导致急性咳嗽。

只要没有致命性疾病，大部分急性咳嗽的患者都比较容易诊断、治疗。

二、急性咳嗽可能的病因

这新一版的指南里，急性咳嗽的常见病因主要有普通感冒和急性气管-支气管炎。普通感冒为人类最常见的感染性疾病，成人每年约患2-4次普通感冒；在发生的首个48h内约有83%的患者会发生咳嗽；急性支气管炎是呼吸科及急诊科医师常见的疾病；突然发生的咳嗽、有或不伴有咳痰，除外感冒、哮喘发作或慢性支气管炎急性加重、肺炎外，应考虑急性支气管炎。

除了刚刚提到的致命性疾病，接下来看看「非致命性疾病」，它主要可以分为两大类，1、感染性疾病，包括普通感染等上呼吸道感染、急性气管-支气管炎等下呼吸道感染。2、基础疾病急性加重/环境及职业因素，包括哮喘、支气管扩张、UACS、慢阻肺病等……

一、普通感冒：

我要重点和大家讲一下「普通感冒」，因为普通感冒在临床中太常见了，大部分急性咳嗽的患者都可能是普通感冒引起的，普通感冒和流感不一样，病毒感染虽然是普通感冒的主要病因，但这种病毒感染不一定是「流感病毒」，可能是「鼻病毒」等等。

感冒诊断主要依靠病史与体格检查，通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。 临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见，普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。

而流行性感冒除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常见表现。

普通感冒的患者怎么治疗？

应以对症治疗为主。

（1）抗菌药应用无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能伴随不良反应，不推荐感冒患者常规使用抗菌药物。

（2）减充血剂：成人患者单用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状，不良反应发生率低且程度较轻。减充血剂与第一代「抗组胺药物」联合应用能明显缓解咳嗽症状。

（3）抗组胺药：单用第一代抗组胺药治疗无明显临床获益，不推荐单独使用。第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏（2～4 mg/次，3次/d）等联合减充血剂能够改善成人及青少年的感冒相关打喷嚏、鼻塞等多种症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎。

（4）解热镇痛药类：解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状，建议短期应用，且应注意卒中等风险。对乙酰氨基酚是临床上使用最为广泛的解热镇痛药之一。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不推荐使用非甾体类抗炎药物治疗。

（5）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。对于普通感冒所致的咳嗽患者，不推荐常规使用中枢性止咳药物（如右美沙芬、可待因）。推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。

（6）异丙托溴胺：鼻喷剂能够改善成人以及青少年感冒患者的流涕和喷嚏症状，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应。

（7）根据我们的临床经验，中医中药治疗感冒有一定的效果，但缺乏高质量的临床研究数据。

二、急性气管-支气管炎：

它和感冒两者在诊治之间有相同的地方，急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症，病毒感染是最常见的病因，鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌引起，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性，婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。

1、临床表现：

起病初期常有上呼吸道感染症状，随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周（这类患者有时会延续到亚急性咳嗽，所以过去我们将亚急性咳嗽称之为「感染后或感冒后咳嗽」），X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗，如果患者是老人或儿童，痰没有及时清除，有时可闻及湿性或干性啰音。

急性气管-支气管炎有时会迁延，甚至会导致下呼吸道或肺部感染。

2、诊断与鉴别诊断：

诊断主要依据临床表现，通常无需进行病毒培养、血清学检测或痰液检查。

如果咳嗽持续3周以内，伴或不伴咳痰，根据临床症状和（或）影像学检查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性加重后，应考虑急性支气管炎诊断。

考虑急性支气管炎诊断的患者，如心率≤100次/min、呼吸频率≤24次/min、体温≤38 ℃且胸部无异常体征者，肺炎的可能性小。

3、治疗：

治疗原则也以对症处理为主。 剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状。

国外证据表明，抗菌药物治疗对急性支气管炎患者的咳嗽缓解、病程无明显影响，但国内尚缺乏这方面的研究证据。不推荐使用抗菌药物治疗急性气管-支气管炎，我国这方面没有直接证据，但一般也不建议不推荐使用抗菌药物，除非对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，或有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用β-内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物。伴咳喘的成人急性支气管炎，建议使用β2受体激动剂。

可见，它同普通感冒治疗有相似的地方、也有不相似的地方。

总结一下急性咳嗽的诊断流程：

每一位急性咳嗽患者来就诊时，我们都要排除有没有重症疾病，包括急性心梗、左心衰、肺栓塞、异物吸入，如果不能完全排除，就要做一些相关的检查和治疗。如果没有重症疾病，那么可以根据「起病的时间长短」来了解患者是不是感染因素，微生物感染的可能性非常大，但「不等于百分百是细菌感染」，所以抗菌素不是必须使用；还要再考虑患者是不是原有疾病加重，如是，我们要结合基础疾病来治疗；另外，我们需要了解下有没有环境或职业因素导致咳嗽的情况，如是，改变了环境或职业后，患者的咳嗽就会明显的好转。

最后做一个简单的小结

1、急性咳嗽最常见的病因是普通感冒和急性支气管炎，但应先排除致命性疾病的可能性。

2、急性咳嗽一般不需要病原学检查、痰液检测和影像学检查，结合临床表现即可诊断。

3、急性咳嗽多建议对症治疗，除非有细菌感染证据，常规抗细菌感染治疗意义不大。

4、急性咳嗽有可能是原有慢性呼吸疾病急性加重，还有可能是亚急性或慢性咳嗽的早期阶段。

参考文献：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022, 45(1):13-46

专家介绍

刘辉国

主任医师、教授、博士生导师，华中科技大学附属同济医院呼吸与危重症医学科；中华医学会呼吸分会常务委员；中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长；中国中药协会呼吸药物专业委员会副主任委员；中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会副主任委员；湖北省医学会呼吸病学分会第7、8届主任委员；湖北省呼吸内科医疗质量控制中心主任；湖北省慢性呼吸系统疾病防治中心主任；中华医学杂志（英文版）、中华结核呼吸杂志、国际呼吸杂志、中国呼吸与危重症杂志等国内外多种权威期刊常务编委与编委；主持4项国家自然科学基金项目和1项科技部重大专项项目，是国家自然科学基金、科技部重大项目及长江学者项目评审专家，发表论文160余篇，其中SCI文章50篇。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理、排版，感谢刘辉国教授的审阅！

本文完

责编：Jerry