导语：

肺复张联合最佳呼吸系统顺应性滴定的呼气末正压（PEEP）与传统的低PEEP相比并无优势，这是巴西HCor研究中心10月11日发表在JAMA杂志的论文指出的。

近期国际知名医学期刊还发表了哪些精彩内容，现在为您呈现：

JAMA

推荐理由：肺复张联合最佳呼吸系统顺应性滴定的呼气末正压（PEEP）与传统的低PEEP相比并无优势。

领域：危重症

发表时间：October11，2017

通讯作者：AlexandreBiasi Cavalcanti（巴西HCor研究中心）

题目：Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-ExpiratoryPressure (PEEP) vs LowPEEP on Mortality in Patients With AcuteRespiratory Distress Syndrome. A Randomized Clinical Trial

内容：肺复张联合最佳呼吸系统顺应性滴定的PEEP模式对于ARDS患者的临床效果还不确定。本研究是为了确定肺复张联合最佳呼吸顺应性滴定的PEEP比起传统的低PEEP策略，能否降低中重度ARDS患者28田的死亡率。

来自9个国家，120个ICU参与的多中心、随机临床研究中共计纳入了自2011年11月17日到2017年4月25日间的1010位成人中重度ARDS患者。肺复张联合最佳呼吸系统顺应性滴定PEEP的试验策略为试验组（n=501人），或是低PEEP策略为对照组（n=509）。所有的患者都接受容量辅助控制通气模式直到脱机。主要研究终点是28天时的全因死亡率。次要研究终点是入住ICU时间以及住院时间，28天内脱离机械通气时间，7天内需要引流的气胸发生率，7天内的气压伤发生率，ICU、住院期间以及6个月的死亡率。

结果显示，1010位患者（37.5%为女性，平均年龄50.9[标准差D17.4]岁）入组并进行了随访。28天时，试验组中的277位患者（55.3%）和对照组中的251位患者（49.3%）死亡。（风险比[HR], 1.20; 95% CI, 1.01to 1.42; P=0.041）。与对照组相比，试验组在6个月的死亡率也有所增加（65.3%vs59.9%；HR，1.18；95%CI，1.01到1.38；P=0.04），但是降低了平均无机械通气的时间（5.3天和6.4天，差异度，−1.1；95%CI，−2.1到−0.1；P=0.03），增加了需要引流的气胸风险（3.2%与1.2%；差异度，2.0%；95%CI，0.0%到4.0%；P=0.03），并增加了气压伤的风险（5.6%vs1.6%；差异度，4.0%；95%CI，1.5%到6.5%;P=0.001）。入住ICU时间以及住院时间，ICU和住院期间死亡率在2组间没有差异。

结论：对于中到重度ARDS患者而言，肺复张联合最佳呼吸顺应性滴定PEEP比起传统的低PEEP策略增加了28天的全因死亡率。这些发现并不支持对于这些患者常规采用肺复张联合滴定PEEP的通气策略。

临床试验注册登记号：NCT01374022

(WritingGroup for the Alveolar Recruitmentfor AcuteRespiratoryDistressSyndromeTrial(ART Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, Laranjeira LN,Paisani DM, Damiani LP, Guimarães HP, Romano ER, Regenga MM,Taniguchi LNT, Teixeira C, Pinheiro de Oliveira R, Machado FR,Diaz-Quijano FA, Filho MSA, Maia IS, Caser EB, Filho WO, BorgesMC, Martins PA, Matsui M, Ospina-Tascón GA, Giancursi TS,Giraldo-Ramirez ND, Vieira SRR, Assef MDGPL, Hasan MS, Szczeklik W,Rios F, Amato MBP, Berwanger O, Ribeiro de Carvalho CR．Effectof Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure(PEEP) vs LowPEEP on Mortality in Patients With Acute RespiratoryDistress Syndrome. A Randomized Clinical Trial.JAMA,2017, Oct10; 318 (14): 1335-1345. doi: 10.1001/jama.2017.14171)

Lancet Respir Med

推荐理由：哮喘加重与维生素D摄入的关系

题目：VitaminD supplementation to prevent asthma exacerbations: a systematicreview and meta-analysis of individual participant data

领域：气道病

发表时间：Oct3, 2017

通讯作者：AdrianR Martineau（英国哮喘应用研究中心，暴雪研究所）

内容：以往来自随机对照研究的荟萃分析显示，补充维生素D能降低需要全身皮质激素治疗的哮喘加重的发生率，但是否仅对低维生素D水平的患者有效还不清楚。这一研究荟萃分析了文献中报道的补充维生素D3或维生素D2的哮喘患者的加重发生率的双盲随机对照研究。主要研究终点是需要全身皮质激素治疗的哮喘加重发生率。混合效应回归模型用于获得联合干预效果。采用亚组分析来确定在基线时25羟D的水平、年龄或是种族、体重指数，维生素D剂量，吸入皮质激素使用与否以及研究终点时的25羟D水平是否对哮喘加重产生影响；患者的性别和研究持续时间进行析因亚组分析。研究最终纳入了8项随机对照研究（总参与人数955例）。维生素D补充能降低需要全身使用皮质激素的哮喘加重的发生率（校正后的发生风险[aIRR]0.74，95%CI0.56～0.97；p=0·03；证据级别高）。至少一次加重的患者比例或是距离第一次加重的间隔时间在维生素D治疗组与安慰剂组并无显著性差异。亚组分析显示，使用全身皮质激素治疗的哮喘加重的发生率的保护性效应见于基线时25羟D水平低于25nmol/L的患者中（aIRR0.33，0.11～0.98，p=0.046，证据级别中等），而不是基线时较高25(OH)D水平的患者（aIRR0.77，0.58～1.03；p=0.08，证据级别中等）。但是这一干预的效果在不同亚组中并未发现差异（p>0.05）。6个研究被评价为低偏倚，1个研究被评价为偏倚情况不确定，荟萃分析没有显示出研究之间存在明显的异质性（I²=0.0，p=0.56）。

结论：维生素D补充总体上降低了需要使用全身皮质激素的哮喘加重发生率。但是对于这一干预的效果并未在不同25羟D水平的亚组中存在明确的差异。

(David AJolliffe, Lauren Greenberg, Richard L Hooper, Christopher JGriffiths, Carlos A Camargo Jr, Conor P Kerley, Megan E Jensen, DavidMauger, Iwona Stelmach, Mitsuyoshi Urashima, Adrian R Martineau.Vitamin D supplementation to prevent asthma exacerbations: asystematic review and meta-analysis of individual participant data.Lancet Respir Med 2017 Published Online October 3, 2017http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-2600(17)30306-5)

Thorax

推荐理由：雷帕霉素治疗淋巴管肌瘤病对肺功能的改善效果及副作用

领域：罕见病

发表时间：Oct9, 2017

作者：Janet Bee, SharonFuller, Suzanne Miller, SimonR Johnson.

题目：Lungfunction response and side effects to rapamycin forlymphangioleiomyomatosis: a prospective national cohort study

内容：雷帕霉素能减慢淋巴管肌瘤病（LAM）患者的肺功能下降，但是这种获益在不同个体之间差异很大。

本文研究了国家队列中LAM患的肺功能反应性以及副作用。对于肺部疾病进展的LAM患者使用了雷帕霉素治疗。按照临床方案进行了临床评估，详细的表型记录，系列肺功能检查，雷帕霉素浓度以及安全性检查。肺功能变化采用治疗1年以上的FEV1下降斜率（ΔFEV1）作为评价指标。雷帕霉素能改善21位有治疗前资料的患者的FEV1结果（p<0.0001）。47例平均治疗时间为35.8个月的患者中，平均ΔFEV1每年增加11（SD75）ml，虽然这一指标的变异度很大（+254 到−148 /年）。治疗前FEV1较高的患者（p=0.02）或是病程较短的患者(p=0.02)会出现更好的ΔFEV1改善。血清雷帕霉素浓度与副作用相关（p=0.02），与1年后的ΔFEV1变化无关。在治疗的最初1个月中，高雷帕霉素浓度与口腔溃疡、恶心和腹泻相关。痤疮，浮肿和月经紊乱更多出现于治疗超过1年的患者。在观察期结束时，副反应的发生率不超过5%。

结论:雷帕霉素减慢了LAM患者的肺功能丢失，虽然仍有患者的ΔFEV1持续快速下降。对雷帕霉素治疗反应不佳的相关因素包括：治疗前肺功能较差，病程较长，而不是血清雷帕霉素水平。因此早期使用小剂量雷帕霉素干预可能保留肺功能而减少副作用。.

（JanetBee, Sharon Fuller, Suzanne Miller, Simon R Johnson. Lung functionresponse and side effects to rapamycin for lymphangioleiomyomatosis:a prospective national cohort study. Thorax 2017.http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2017-210872）

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

推荐理由：危重症

领域：危重症及社会学

发表时间：Oct 15, 2017

作者：BirenB. Kamdar, Minxuan Huang, Victor D. Dinglas, Elizabeth Colantuoni,Till M. von Wachter, Ramona O. Hopkins, andDale M. Needham.

题目：Joblessnessand Lost Earnings after Acute Respiratory Distress Syndrome in a1-Year National Multicenter Study

内容:ARDS之后患者的失业率很高，但是原因不明。这一研究评估了ARDS后的返工情况并分析了失去收入以及健康保险情况等相关危险因素。

研究对美国43个ARDSNet医院的存活者进行了12个月的队列随访。ARDSNet医院通过电话访视的形式提供了患者的被雇佣情况以及健康保险数据。收入丧失的情况采用了美国劳动统计局的健康数据进行预测。922位存活者中，386（42%）在ARDS发生前有工作（56%男性；年龄45 ± 13岁），7人在12个月随访时去世。379位以往有工作的存活者中，166位（44%）在12个月随访时失业。考虑到死亡和退休的因素，半数患者在出院后13周重返工作岗位，68%的患者在12个月时返回工作。延迟返工与住院时间更长以及非白种人年龄偏大相关。在12个月随访时，274（71%）的存活者收入减少，平均为26,949 ± 22,447美元（60%的ARDS前年收入）。没有工作的存活者经历了14%（95%CI 5–22%；P = 0.002)的私人健康保险绝对减少（从ARDS前的44%）以及16%（95%CI 7–24%；P < 0.001）的医疗补助绝对增加从ARDS前的33%）。

结论：ARDS12个月之后，接近半数的以往有工作的幸存者失业。ARDS后的失业与患者的易于识别、医院资料数据、相伴的失去收入以及转换为政府支付的健康保险等因素相关。

(Biren B. Kamdar,Minxuan Huang, Victor D. Dinglas, Elizabeth Colantuoni, Till M. vonWachter, Ramona O. Hopkins, andDale M. Needham;with the National Heart, Lung, and Blood Institute Acute RespiratoryDistress Syndrome Network. Joblessness and LostEarnings after Acute Respiratory Distress Syndrome in a 1-YearNational Multicenter Study. AJRCCM, 2017.https://doi.org/10.1164/rccm.201611-2327OC)

Annals ATS

推荐理由：胸部CT的表现与慢性过敏性肺炎的预后

领域：肺间质病

发表时间：Oct 1 2017

通讯作者：EvansR. Fernández Pérez (国家犹太健康中心)

题目：Presenceof Air Trapping and Mosaic Attenuation on Chest Computed TomographyPredicts Survival in Chronic Hypersensitivity Pneumonitis

内容：慢性过敏性肺炎（HP）患者的胸部CT表现差异很大。但是对于慢性HP患者的CT表现、分布特点以及类型的描述与患者预后的关系资料有限。这一研究回顾性分析了1982年到2015年间国家犹太健康肺间质疾病研究中心的数据库中，经过病理确诊的110例慢性HP患者的资料。采用Cox比例风险模型进行时间与死亡的分析，采用抽样分析进行模型内部验证。

结果显示，纤维化型HP(65%;72/110)在轴位在周边和下肺为主。没有纤维化的肺部疾病的分布更多见于轴位且带状分布。但是在整个队列的患者生存分析中，并未发现CT的分布以及CT的类型与患者的存活情况相关。经过多因素的校正，气体陷闭或是马赛克征象是整个队列中较佳预后的独立因素(HR = 0.26;95% CI= 0.07～0.97)。即使是仅分析纤维化型HP，也有类似的结果。

结论：慢性HP的患者中，CT出现气体陷闭或是马赛克征象，提示患者有较好的预后。

(Presence of AirTrapping and Mosaic Attenuation on Chest Computed Tomography PredictsSurvival in Chronic Hypersensitivity Pneumonitis. Annals ATS. 2017.https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201701-035OC)

European Respiratory Journal

推荐理由：吸入糖皮质激素对慢阻肺患者的痰液病原学影响

领域：慢阻肺与感染

发表时间：Oct 5, 2017

题目：Long-termeffects of inhaled corticosteroids on sputum bacterial and viralloads in 慢阻肺

内容：吸入皮质激素(ICS)药物能降低慢阻肺急性加重的频率(感染为主要原因），但是会矛盾地增加其他呼吸道感染的风险。这一研究的目的是确定ICS对于慢阻肺患者的气道微生物负荷并评估气道定殖以及微生物群组对于基础炎症的影响。这是一个前瞻性的随机，开放标签，盲法终点的研究。

60位稳定期中度慢阻肺患者被随机分为两组，或者每天两次吸入沙美特罗氟替卡松（50ug/500ug）或是沙美特罗（50ug）单药，使用12个月。主要研究终点治疗期后是痰液细菌负荷情况。与沙美特罗单药相比，1年后使用沙美特罗氟替卡松的患者的痰液细菌负荷明显增加(p=0.005)，痰液微生物的成分发生改变，且气道内潜在致病的细菌负荷增加。这种细菌负荷的增加仅见于基线时痰液或是外周血嗜酸粒细胞较低(≤2%)的吸入ICS的患者中，而基线时嗜酸粒细胞较高的患者并不出现。

结论：长期ICS的治疗影响了稳定期慢阻肺的细菌负荷。较低的嗜酸粒细胞计数与气道细菌负荷增加相关。

(MarcoContoli,AlessiaPauletti,MariaRitaRossi,AntonioSpanevello,PaoloCasolari,AndreaMarcellini,GiacomoForini,GiuliaGnesini,BrunildaMarku,NeilBarnes,AndreaRizzi,GiacomoCurradi,GaetanoCaramori,PaoloMorelli,AlbertoPapi.Long-term effects of inhaled corticosteroids onsputum bacterial and viral loads in 慢阻肺.EuropeanRespiratory Journal 201750:1700451;DOI:10.1183/13993003.00451-2017 )

作者介绍

田欣伦

北京协和医院呼吸内科副主任医师，硕士生导师

中华医学会呼吸分会感染学组委员

中国医师协会呼吸医师分会疾病预防工作委员会委员

中国医师协会呼吸医师分会青年工作委员会委员

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