王茂筠：肺栓塞合并高出血风险-积极应对还是保守观望？

特约记者厐文翼

无论动脉性血栓还是静脉性血栓，溶栓或者抗凝治疗是药物治疗的基石。溶栓/抗凝治疗影响凝血系统，出血风险与治疗强度相关联。针对出血，到目前为止，还没有一种溶栓/抗凝药物能够在任何情况下都是安全的。在中华医学会呼吸病学年会-2017第十八次全国呼吸病学学术会议上，华西医院的王茂筠教授就“肺栓塞合并高出血风险——积极应对还是保守观望？”进行了专题报告。

王茂筠教授首先指出，尽管目前有不少关于出血风险的评估模型，但有研究表明现有的出血预测评分的准确性不高，需要发现新的出血预测评分。

其次，王茂筠教授就合并肾功能不全的肺栓塞患者的治疗进行了简要说明。对于肾功能不全患者，强调了无需调整剂量且有拮抗药物的普通肝素的应用价值；指出与华法林相比，新型口服抗凝药可降低肾功能不全患者某些出血事件的发生率，建议监测肾功能的变化来选择合适的新型口服抗凝药和药物剂量。

再次，对于合并冠心病的VTE患者，由于缺乏相应的诊疗规范，医生常处于两难境地，需要评估血栓形成或栓塞与出血的风险，平衡抗血小板治疗与抗凝治疗。王茂筠教授介绍了刚发表于新英格兰杂志的COMPASS研究结果:利伐沙班动脉剂量2.5mgBID加阿司匹林100mgQD的联合疗法较单用阿司匹林而言降低卒中相对风险42%，降低心血管死亡风险22%，联合疗法在临床净获益方面大幅提高20%。该研究暗示了新型口服抗凝药在该类患者中的应用前景。

最后，王茂筠教授结合自己诊治的3例高出血风险的肺栓塞患者，指出临床实践中可根据具体情况考虑给予溶栓剂量减量、暂停抗凝观望、普通肝素抗凝等处理。王茂筠教授总结道:导管介入是高出血风险VTE患者治疗的有力手段；对于有高出血风险的肺栓塞患者，需严密观察病情，加强与患者及家属的沟通，根据患者的基础情况选择合适药物；医生需充分了解各类溶栓及抗凝药物的作用机制、用法、常用剂量及疗程。

王茂筠教授指出，在面对高出血风险患者时，医生需要胆大心细，有勇有谋；以退为进，寻找出手时机；必要时也可放手一搏，勇敢出击。

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易群：院内VTE高危患者评估——国际标准与中国实践

特约记者：邵翔

在中华医学会呼吸病学年会-2017第十八次全国呼吸病学学术会议上，四川大学华西医院易群教授就“院内VTE高危患者评估：国际标准与中国实践”的主题做了演讲。现将演讲精华奉献给各位读者。

肺栓塞因其发病率高、死亡率高、漏诊率高已经成为严重的临床问题，是一种可预防的致死性疾病，因此临床中需要一种方法能够正确判断患者是否为肺栓塞的高危人群，避免漏诊和误诊。

易群教授介绍，VTE的风险评估策略主要包括群体化策略和个体化策略，更多研究认为个体化策略更容易筛选出高危人群。随后，易群教授根据国内指南要点，详细介绍了Caprini、Padua等常用量表，并介绍各类量表适用的人群。

根据指南推荐，Caprini量表被应用于更多的人群，但是量表的危险因素和评分是否适合中国人呢？易群教授介绍了华西医院团队针对Caprini评分开展的一系列研究。通过系列研究，认为评分危险因素覆盖全面，筛选VTE高危患者的敏感性高，评价对象广泛，可用于各种原因住院的内外科患者；个体化的VTE风险评估策略及可量化的VTE风险等级，为采取个体化预防措施提供了较实用的指导；同时，评价量表简单，使用方便，适于专科医生、非专科医生、护理工作者及广大基层医疗工作者使用。随后，易群教授介绍了Caprini量表在中国患者使用中的反思。

最后，易群教授提出VTE风险评估表今后应用的方向，主要包括将量表整合进电子病历系统，进行强制化、标准化和自动化的评分，推送电子预防建议等。这些措施能够提高VTE评估率和评估准确性，提高医生的预防意识和高危患者的预防比例，最终达到减少VTE发生率的目的。

柳志红：危重症肺动脉高压和右心衰的处理——细节决定成败

特约记者王静

在中华医学会呼吸病学年会-2017第十八次全国呼吸病学学术会议上，阜外心血管医院柳志红教授做了“危重症肺动脉高压和右心衰的处理——细节决定成败”的演讲，快来一起看看有哪些决定成败的细节吧？

柳志红教授首先就如何识别高危肺动脉高压患者进行了阐述，如存在右心衰的临床指征、病情进展快、晕厥反复发作、WHO分级为IV级、6MWT距离＜165m，心肺运动试验 VO2峰值＜11ml/ml*kg（＜35% pred＝VE/VCO2斜率＞45、BNP＞30ng/l，NY-proBNP＞1400ng/l、RA面积＞26cm2、有心包积液、RAP＞14mmHg，CI＜2.0min/m2、SvO2＜60%。

之后，柳志红教授结合病理生理机制解释了为何危重肺动脉高压患者难治。肺动脉高压后右心室压力增高，左心室受压。如果患者出现血压降低，按照常规予患者扩血管药物，那将会造成左心室输出量降低，进一步加重患者血压降低。另外，如果予患者降心率药物，则同样造成患者左心室舒张期缩短，进一步加重体循环衰竭。

柳志红教授还结合自身经验及国际指南，介绍了如何处理重症肺动脉高压、右心衰竭患者。总体来说有五个方面，一要去除诱因，包括贫血、心律失常、感染或其他并发症；二要用正性肌力药物增加CO，右心衰竭患者首选多巴酚丁胺，合并严重低血压患者可合并使用多巴胺或去甲肾上腺素，如患者应用多巴胺时出现心律失常，可考虑给予米力农；三为控制出入量，通常需要静脉用利尿剂；四为降低右心室后负荷，通常肠外用前列环素类似物，但有时也与其他靶向药联合；五是对于经规范治疗处于终末期的患者，心衰加重往往提示血流动力学崩溃，需避免气管插管。