导语：

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD)简称慢阻肺，是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一，通常与有毒颗粒或气体的显著暴露引起的气道和（或）肺泡异常有关。

慢阻肺患病人数多、病死率高、社会经济负担重, 已成为当今社会一个重要的公共卫生问题。慢阻肺在影响患者呼吸功能的同时,也可以造成全身骨骼肌功能的减退和一系列焦虑、抑郁状态的发生，使患者进行性呼吸困难加重、医疗费用上涨，影响其生活质量。除了长期药物治疗外,对所有慢阻肺患者应进行肺康复治疗。

肺康复的概念

肺康复的概念是1981年由美国胸科学会(ATS)提出的，随后美国胸科学会(ATS)联合欧洲呼吸协会(ERS)在1999年、2005年和2013年对肺康复联合声明进行了修订。2013年的声明中肺康复的定义为：在详细的患者评估和个体化治疗基础上的一套多学科合作的综合干预措施，包括（但不仅限于）：运动锻炼、教育和行为改变等。目的是——减轻呼吸困难症状，提高运动耐力；改善生活质量，增加参与社会活动；改善身心状态，并长期坚持健康增进行为。

肺康复被认为是治疗慢阻肺的核心方案。健康行为的改变对于优化和维持慢性呼吸系统疾病的治疗方案是至关重要的，而肺康复则会在实现这一目标的策略中起到关键作用。肺康复不仅仅是指患者肺功能的康复。它是一个整体的康复过程，包括肺功能康复、运动能力康复、心理康复以及回归家庭的社会康复等许多方面，它具有三个核心特点：

1.个体化：指医生对患者的疾病和健康的损害程度进行客观的评价，在评价的基础上制定出的适合患者病情的康复方案。

2.多学科：肺康复方案的制定和实施是需要多个学科专家共同参与，依据患者的具体需求，制定一个综合性、多方面的有机结合的方案。

3.躯体功能、社会功能：慢阻肺患者普遍存在焦虑和抑郁的症状，为了使肺康复治疗取得成功，肺康复既要关注患者的生理学功能，也要关注患者心理、情感和社会功能等问题。

一个完整的肺康复治疗方案的内容包括：患者的评估、建立长期治疗与随访计划、运动锻炼和呼吸锻炼方案、健康教育、营养支持和社会心理支持等。运动锻炼被认为是肺康复的基石，是改善患者肌肉功能的最佳手段，旨在增加患者运动耐力、降低气流受限程度，从而减轻呼吸困难症状、增强日常活动能力、扩大其活动范围、改善社会交往状况、增强患者自信心、提高患者生活质量。

肺康复的适宜人群：慢阻肺的各个时期、各年龄段的患者均可进行肺康复训练，包括急性加重入院患者。与常规康复相比，急性加重期患者如能早期进行锻炼，将会明显改善其症状、运动能力和生活质量，并减少住院次数和病死率。

肺康复治疗常用技术和方法

1.肺康复前的评价：治疗方案要基于对患者实际情况的评估，而不是照本宣科。评估包括：内科常规评估、运动能力评估、生活质量评估、营养评估、心理评估等等。具体内容包括：评价其是否有吸氧的潜在需求；有无合并症，如：心律失常、心肌缺血、骨骼肌肉的病变等。制定个体化运动处方主要依据心肺运动试验。

2.肺康复常用技术包括：耐力训练、阻力训练、上肢训练、下肢训练、呼吸肌锻炼、神经肌肉电刺激、身体柔韧性锻炼、呼吸方式训练，无创通气家庭氧疗等。

①耐力训练：在一定强度下，在相当的时间内重复同一运动周期的运动，踏车、运动平板、慢跑、步行锻炼是最常用的耐力训练方法。推荐方案为：每周训练3-5次，每次20-60分钟，运动强度达到60%最大功率，Borg呼吸困难或疲劳评分达到4-6分。耐力训练的目的是调节肌肉功能，提高心肺适应性以减轻呼吸困难和疲劳症状。

一些患者由于疾病原因无法耐受高强度的耐力训练，可以采用间歇训练，间歇训练方案是对有呼吸困难、疲劳或其他症状而难以达到目标强度或连续运动持续时间的慢性呼吸系统疾病患者耐力训练的替代方案，通常使用高强度运动穿插休息或低强度的运动方法。多项研究表明间歇训练和高强度耐力训练对慢阻肺患者的治疗同样有效，是有效的替代方案。

②阻力训练：阻力训练是通过重复地举起一定的负荷来训练某一组肌肉的运动，俯卧撑、举哑铃、仰卧起坐、深蹲起等是常用的阻力训练方式。阻力训练适用于肌肉量减少、肌肉萎缩、肌肉虚弱、骨质疏松的患者，可以改善肌肉的总量、肌肉的力量和骨矿物质沉积。推荐方案为：每周训练2-3天，每次1-3套，每套重复8-12次，起始负荷为60%-70%最大负荷，可以逐渐增加阻力或重力，增加每套的重复次数，增加每次的套数，或减少每套之间的休息时间，阻力训练比耐力训练具有更大的改善肌肉质量和力量的潜力。

③上肢训练：上肢测力计、弹力带、重物阻力训练或投掷训练等，主要增加肱二头肌、肱三头肌、三角肌、背阔肌和胸肌的肌肉力量。

④下肢训练：下肢功能障碍是慢阻肺患者运动受限的主要原因，常伴有下肢肌肉萎缩，下肢训练可以有效的改善患者的运动耐力，常用的方式有：跑步机、单车测力计、步行等，如患者因病卧床也可采用蹬踏运动等替代方案。

⑤呼吸肌肉训练：在呼吸时增加一个阻力或负荷，一般是30%个人最大吸气压，目的是增加吸气肌肉的力量和耐力，从而改善呼吸困难，增加吸气峰流速。

⑥神经肌肉电刺激：是一种替代康复技术，可以引起肌肉收缩，对选定的肌肉进行训练，从而改善肌肉力量，增加患者的运动能力。在进行神经肌肉电刺激前要排除一些禁忌症如：植入起搏器、心律失常、近期心梗发作、关节置换术后等。要选择合适的强度、频率、时间和波形来刺激肌肉，一般为35-50HZ，适用于严重的通气功能和心脏功能不全的患者。

⑦柔韧性训练：包括上肢和下肢的柔韧性训练，伸展主要的肌肉为股四头肌和肱二头肌，常见的运动方式有：瑜伽、太极拳、气功和有氧体操等。

3.运动训练的最大化作用：为了保障慢阻肺患者能够安全有效的进行训练，在运动的同时可以给于支气管扩张剂、合成代谢激素、氧疗、无创机械通气、助行器等辅助治疗来达到肺康复的目的。

4.肺康复的长期获益：无论处于疾病哪一期的患者均可以从运动训练中获益，可以改善其运动耐量，减轻呼吸困难症状和疲劳感。一般肺康复锻炼时间是8-14周，持续的时间越长效果越明显，在没有任何维持锻炼的情况下，其获益在6-12个月后逐渐消失，生活质量的下降比运动能力的下降要慢一些。但如果能在家中或社区中长期坚持运动锻炼，那么将会保持比康复前更好的状态。

综上所述，慢阻肺的肺康复治疗已引起国内外呼吸学界与社会的广泛关注，并且国内部分地区已开展临床工作和相关研究，取得一定进展但尚不规范，慢阻肺的肺康复治疗亟待推广和普及。只要医护人员、患者以及社会共同携手努力，以循证医学为基础，建立多学科团队，科学规范运用肺康复治疗，将有助于改善慢阻肺患者的呼吸困难症状、提高其运动耐力、降低患者发病率、住院率、病死率，同时减少慢阻肺给个人、家庭和社会带来的危害。

作者介绍

孙德俊

内蒙古自治区人民医院院长，教授、博士生导师

中华医学会呼吸病学分会第十届委员会常委

中国医师协会呼吸医师分会第三届委员会常委

中国康复医学会呼吸康复专业委员会副主任委员