导语

在今年的ERS/CTS中国专场上，4位欧洲的权威专家带来了他们在呼吸领域的重要进展，今天我们和您分享的是德国专家Tobias Welte 教授的演讲精华。

作为ERS/CTS中国专场的收官之作，Welte教授从三个病例开始介绍在临床处理肺炎中的要点，特别介绍了德国指南的推荐。

第一个病例 是合并菌血症的有哮喘基础病的患者。通过这个病例，Welte教授表示疾病严重度评价方法更推荐CRB-65评分，这是因为CRB-65更简便。此外，氧合状态对于肺炎的严重度评价非常重要，因此所有患者应该检测氧饱和度（采用指脉氧检测简便易行），如果低于90%应收入院治疗。有研究发现PaCO2、血糖水平是死亡的危险因素。2016年德国指南推荐对所有住院患者做最少两次血培养、做军团菌尿抗原、2-4小时内进行痰培养处理、高发季节进行流感核酸检测。重症患者的经验性抗生素治疗可以选择一种广谱β-内酰胺类药物联合一种大环内酯类药物，如果3天后未检出非典型病原体，则停用大环内酯类药物；在非脓毒症休克的患者可以使用莫西沙星或左氧氟沙星单药治疗。CRP是反应疗效的良好指标。疗程推荐5-7天，PCT有助于缩短抗生素疗程。

第二个病例 是住在护理之家中的老年男性，抗菌治疗的选择特别应考虑到这个患者因素，即养老院和护理之家患者的病原学特点。该患者在发病第14天出现心绞痛，值得注意的是，肺炎是心绞痛的危险因素，因此在治疗肺炎的同时要注意评估。老年人精神神经异常发生率会升高，因此要评估合并用药是否会增加相关风险。CAP患者出院时需要注意以下事项：（1）戒烟，（2）如果没有适应症，停用PPI；（3）如果没有适应症，停用精神病药/抗抑郁药；（4）对于COPD患者，如果没有适应症，停用ICS；（5）建议接种流感/肺炎球菌疫苗；（6）评估有无吞咽困难，如有必要则开始物理治疗。     

第三个病例 是一位青年女性，是来自索马里的难民，曾经多次进利比亚监狱。重症肺炎并发ARDS，并接受ECMO治疗。该患者病原学检查提示仅有支原体PCR阳性，换用莫西沙星后好转。在这个病例中，Welte教授特别指出，糖皮质激素的使用有争议，如果为流感，则不建议辅助应用糖皮质激素。该患者结核接触的风险大，因此在病原学评估时应考虑这个因素。

最后，Welte教授指出，目前肺部感染诊治面临的主要问题在于：（1）抗生素耐药；（2）与耐药无关的高死亡率；（3）某些特定病原体的流行。

作者介绍：

张 静

中国医师协会呼吸医师分会青年工作委员会委员

复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科，副教授