导语

肺动脉血栓内膜剥脱术是慢性血栓栓塞性肺动脉高压的首选治疗方案，但在术前需要严格评估。不过，随着时间的推移、疾病的变化，原来不能手术的患者有可能在某个阶段具备手术可能。因此，手术可行性评估应是动态的，也就是在患者疾病的不同阶段都应进行。

肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的首选治疗方案（见图1）。

图1CTEPH治疗策略

（引自EurRespir Rev 2015; 24: 263–271 ）

但在术前需要由有经验的多学科团队进行严格的评估，一旦被认为不适合进行PEA治疗，应当由手术经验更为丰富的团队进行二次评估，以得出当时疾病状态下是否适合手术。

需要强调的是随着时间的推移、疾病的变化，原来不能手术的患者有可能在某个阶段具备手术可能，因此，手术可行性评估应是动态的，也就是患者在疾病的不同阶段都应该进行。

PEA手术的可行性评估主要包括以下几个方面：

〓 1、慢性血栓：肺栓塞患者，经过充分抗凝治疗3月后，血栓仍然存在；

〓 2、心功能不全：WHO功能分级II-IV级；

〓 3、肺动脉高压：平均肺动脉压力（mPAP）>25 mmHg，肺细小动脉楔压（PAWP）≤15 mmHg；

〓 4、肺血管阻力：术前肺血管阻力（PVR）>300 dyn.s/cm5；

〓 5、血栓部分与预期获益性：术前影像评估以明确血栓栓塞程度与血流动力学（mPAP、PVR等）是否匹配，有助于明确PEA术后的预期临床获益，匹配越高、预期获益越大，手术价值越大；一般认为，如果术前预测手术可使PVR下降>50%，术后效果好；预测手术后PVR下降<50%，手术效果差，术后病死率高；

〓 6、手术操作性评价：血栓性疾病主要累及主干、叶、段肺动脉等近端血管（I、II、III型），多适于行PEA手术，段肺动脉以远的病变（IV型）对于大多数外科医生而言更具有挑战性（图2）；

图2慢性血栓解剖分型

（引自Circulation.2014;130:508-518.）

〓 7、手术安全性评价：

a. PVR>1000，dyn.s/cm⁵的患者，手术风险明显增加；但无PVR、CO或PAP的手术禁忌界值，即使PVR>1500 ，dyn.s/cm⁵，如评估手术可去除大部分病灶，术后PVR可显著下降，则手术效果仍较满意；

b. 合并严重的基础疾病：合并显著的肺功能异常（终末期）为手术禁忌；严重左心功能不全为手术禁忌；严重肝肾功能不全为手术禁忌，但如为右心衰继发者，不是禁忌证；合并恶性肿瘤且预期寿命有限者，或其他无法体会到术后功能改善的患者，通常不建议手术；

c. 年龄：不是禁忌，>75岁风险增加。

作者简介

万钧

中日医院呼吸与危重医学科副主任医师，医学博士

中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会委员