导语

伴随着科技的进步和现代医学诊疗水平的提高，危重症患者救治成功率大大提高，然而，重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）患者仍然较普通病房患者有着更高的病死率和严重的ICU获得性功能缺失（ICU-Acquired Weakness ICU-AW），这进一步导致病人机械通气时间和住院时间延长，病死率增加，严重影响患者预后。

那么，这些患者的早期康复的最佳时机是什么时候？又有什么策略呢？

首先来认识ICU获得性功能缺失

研究显示：

〓1、因脓毒症入住ICU的患者每天肌肉质量会减少1.6%，尤其是第一周最为明显，会以16~20%的速度递减；

〓2、气管插管后18~48小时膈肌就开始变薄和萎缩；

〓3、机械通气超过7天的患者ICU-AW的发生率可高达25~60%，且这种损伤和功能下降会持续数月甚至数年的时间。

因此，ICU获得性功能缺失（简称ICU-AW）被定义为：这种在ICU里因为各种原因所导致的神经肌肉功能障碍被称为ICU获得性功能障碍缺失，其典型表现为：迟缓型四肢瘫痪、生理反射减退或消失 ，常侵犯颅神经。

卧床和制动是ICU-AW最易被忽略的危险因素

那么，ICU-AW的危险因素都有哪些呢？

目前来看主要包括以下方面：卧床和制动；脓毒症；系统性炎症；多器官功能衰竭；低蛋白血症；高血糖；神经肌肉阻滞剂；使用糖皮质激素；女性。

需要特别指出的是，镇静和镇痛是ICU治疗最常用的手段，加之ICU患者病情危重，因此，卧床和制动也就成为导致ICU-AW发生的危险因素中最容易被忽略的。

多因素综合作用导致ICU-AW

关于ICU-AW的病理生理机制，目前比较成熟的解释为：危重症时产生的细胞因子，可以导致微循环的变化、分解代谢紊乱、电生理改变。微循环变化包括血管舒张，渗透性增加，继而增加白细胞和细胞因子的释放，导致神经细胞缺氧和水肿，从而损害微循环；分解代谢紊乱会导致血糖升高、活性氧增加、蛋白质分解增加、电解质紊乱和谷氨酰胺缺乏；电生理改变包括：神经细胞膜去极化和肌膜无反应性。以上这些因素综合作用，导致了危重病性神经肌肉病的发生，加上神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素等药物的使用、以及长时间的卧床和制动，从而导致了ICU-AW的发生。

早期康复要先进行综合评估

为了防止ICU-AW的发生，降低ICU死亡率及致残率，早期康复势在必行。这个“早期” 是指生理紊乱稳定后立即开始康复干预，而此时患者常常保留机械通气和血管活性药物维持生命体征。

一般来说，早期康复的适应证包括：FiO2<60%；PEEP＜10 cmH2O，潮气量8ml/kg；机械通气时间＜48小时，＞24小时；进入ICU时间＜72小时。早期康复的禁忌证包括：入住ICU前无法独立行走；在ICU之前存在语言认知功能障碍疾病；之前存在免疫缺陷疾病；存在影响脱机的神经肌肉疾病；、急性中风；存在新发的骨折、以及近6个月确诊肿瘤疾患或6个月内死亡率＞50%；住院前心肺复苏术或出现心脏呼吸骤停；患者腹部伤口有裂开的危险（腹部手术后）。

因此，在制定康复方案前，医生应对患者进行详细的综合评估，包括既往及现病史、疼痛、认知、意识状态、功能退化的程度和对活动的耐受能力、以前的活动能力、家庭和社会的支持情况以及实验室、心肺功能、住院各项指标的评估，根据对患者的评估结果制定运动方式及强度，做好监测和记录。

早期康复治疗的阶梯治疗方案

早期康复治疗的阶梯治疗方案包括：

第一级，床上活动训练：分为主动、被动训练，对于完全没有意识的患者可进行被动肢体活动训练，针对清醒的患者开展主动肢体活动训练。无论主动还是被动训练都建议进行四肢骨骼肌肌肉训练，不单纯进行上肢或者下肢训练，研究发现四肢肢体功能的提高可明显改善患者预后；

第二级，下肢康复踏车训练；

第三级，呼吸肌训练、功率自行车；

第四级，运动平板（2*30min）训练。

早期康复终止的指标是：患者反应变迟钝；疲劳、面色苍白；呼吸频率较基线增加>10次.分；负重能力下降；失去平衡；大汗。

重点提示

为确保重症早期康复的安全性及有效性，要建立呼吸科医生（ICU医生）为主导的，康复医生、PT、RT、专科护士、心理、营养、运动生理等专家共同参与的治疗团队，早期康复介入极为重要，康复应贯穿整个治疗周期，以期提高患者的远期生活质量，降低致残率；严格把握适应症，认真做好评估，早期康复安全可行，不良事件的发生率<1%。

作者简介

赵红梅

中国康复研究中心北京博爱医院

呼吸与危重症医学科主任医师

中国康复医学会呼吸康复专业委员会副主任委员