病例背景

一个35岁的青年男性，13年前在没有明显诱因的情况下，出现左下肢疼痛，揉捏后出现呼吸困难，被当地医院诊断为急性肺血栓栓塞症，后来又出现痰中带血。1年前，患者再次因活动后呼吸困难就诊，6个月前咯血两次，治疗效果不佳，4个月前搬重物后再次出现咯血。而且，患者发病以来神志清醒，但食欲不佳。这样的左肺动脉完全闭塞、肺动脉高压患者，临床治疗上该如何决策？

患者主因“间断咳嗽、痰中带血、呼吸困难13年，加重4月”入院

现病史

患者13年前无明显诱因出现左下肢疼痛，揉捏后出现呼吸困难，于当地医院诊断为急性肺血栓栓塞症，予低分子肝素抗凝治疗，间断出现痰中带血，出院后口服华法林治疗7-8年，规律监测INR，患者活动耐量进行性下降，平地步行150m即感明显呼吸困难。1年前患者再次因活动后呼吸困难就诊，查超声心动图示右心房、右心室明显扩大，重度肺动脉高压，行下腔静脉滤器植入术，6月前因咯血两次，为鲜红色血液、量约20ml，就诊于我院。予依诺肝素6000iu抗凝、利尿、法舒地尔降肺动脉压治疗，治疗效果不佳，4个月前搬重物后出现咯血一次，为新鲜血液，量约20ml，入院完善肺动脉导管加造影检查示肺动脉压力130/32(65)mmHg，PAWP 10mmHg，肺血管阻力998 dyn/(s﹒cm5)，出院后规律抗凝，呋塞米、螺内酯利尿治疗。发病以来神志清，精神可，食欲不佳，大、小便正常，体重无明显减轻。

既往史、个人史、家族史无特殊

查 体

T 36.0℃、P 96次/分 、R 20次/分 、BP 99/55mmHg，神志清，精神可，颈静脉充盈，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及Ⅲ吹风样杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。

辅 助 检 查

血常规：WBC 6.44×109/L，NE 50.5%，RBC 4.59×1012/L，Hgb 146g/L，PLT 138×109/L。

ESR 2mm/h；

肝肾功能：ALT 22IU/L、AST 21IU/L、TBIL 47.02μmol/L↑、DBIL17.59μmol/L↑、Cr 74.7μmol/L。

尿、便常规（-）

心梗三项+NT-proBNP：CK-MB和cTNI（-），NT-proBNP 2030pg/ml；

血气分析（FiO2 0.21）：PH 7.41，PCO2 36.4mmHg，PO2 75.0mmHg，SO2 95.2%。

凝血功能：PT18.5s，PTA 53%↓，INR 1.55↑，AT-III47%↓，蛋白C活性91.0%、蛋白S活性81%，D-二聚体 0.32mg/L。

抗核抗体谱、ANCA、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体和狼疮抗凝物均（-）；

甲状腺功能（-）；

心电图（2016-12-27）：电轴右偏、ST-T改变。

胸片（2016-12-27）：双肺纹理增多，右肺门增大，心影饱满，肺动脉段膨隆。

双下肢深静脉超声：双侧股总静脉、股浅静脉和股深静脉起始段，左侧腘静脉陈旧性血栓伴再通。

腹部超声：慢性肝淤血、脾厚3.5cm。

超声心动图：肺动脉高压，估测肺动脉收缩压110mmHg。主肺动脉及右肺动脉增宽，左肺动脉未显示。右心扩大，下腔静脉增宽，吸气塌陷指数＜50%，三尖瓣反流（轻度），右室收缩功能减低。

肺通气灌注扫描：1.左肺通气功能大致正常，未见血流灌注；2.右肺多发血流灌注减低，通气功能未见受损，符合肺栓塞表现（PIOPED高度可能性）。

图一：肺通气扫描

图二：肺灌注扫描

CTPA：1.左肺动脉未显影；2.右肺动脉扩张，主干及分支附壁陈旧性血栓；3.右侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；4.下腔静脉内置滤器；5.心包积液。

6分钟步行试验：452米。

投 票 结 果

患诊治思路分析

1. 关于病人诊断：

患者有深静脉血栓形成病史，在此基础上反复的血栓栓塞事件，后期出现肺动脉压，血管炎证据不足，没有确切的肿瘤证据。基于病史和影像学特点，慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断明确。

2.患者治疗效果：

综合分析病史，患者治疗相对规范，为何还是出现了慢性血栓栓塞性肺动脉高压呢?其实最为关键的问题是患者存在抗凝血酶缺陷（AT-III47%），AT-III 缺陷既是血栓发生的原因，也是血栓治疗效果不佳的原因。最近半年的症状缓解应该和更换为利伐沙班有关。

3.下一步诊断和治疗方案

即使经过了规范的抗凝治疗，但是对于已经机化的血栓，也未能取得很好的效果，因此需要评估是否需要进一步的手术治疗。

右心导管检查+造影：查示肺动脉压力100/28/(54)mmHg，PAWP 0mmHg，肺血管阻力1130 dyn/(s﹒cm5)；肺动脉造影示左肺动脉闭塞，右肺动脉下叶背段闭塞，右肺动脉上叶前段、下叶基底段多发充盈缺损。

患者左肺动脉完全闭塞，右肺动脉多发附壁血栓，超声心动图示右心房和右心室明显扩大，右心导管示肺血管阻力升高，心功能Ⅲ级（WHO功能分级），血栓主要位于肺动脉主干和段肺动脉，有手术适应证，药物治疗效果差，肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗患者最有效的方法，如果患者不行手术治疗预后较差。

经过CTEPH专业小组术前反复讨论，决定术中应用新鲜冰冻血浆以补充抗凝血酶，术后如果出现较为严重肺水肿，随时准备行体外膜肺氧合（ECMO）治疗，2017-1-9于全麻深低温停循环下行肺动脉血栓内膜剥脱术，术后肺动脉阻力降至400 dyn/(s﹒cm5)，肺动脉平均压降至23mmHg，右心室较前明显缩小，右心功能明显改善。术后未出现明显再灌注肺水肿，术后48小时拔除气管插入，第5天转入普通病房继续治疗。

讨论与思考

1. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是一种由于主要血管血栓栓塞使阻塞肺动脉发生血管重塑的疾病，发生有症状的肺栓塞随后两年CTEPH累积发病率为0.1 - 9.1%，CTEPH的鉴别诊断包括肺动脉肉瘤,肿瘤栓塞,寄生虫(棘球蚴囊肿),异物栓塞和先天性或后天性肺动脉狭窄，CTEPH早期没有临床症状和体征，CTEPH晚期阶段右心衰竭的征象才会日益明显，水肿和咯血也较常见。为了鉴别CTEPH与亚急性肺栓塞，至少行3个月有效抗凝后再次检查确诊。右心导管测量的肺血管阻力是长期预后的预测指标，选择性肺动脉造影评估手术的可行性。

2. 此患者手术存在以下风险：①心功能差，右心明显扩大，左心室受压，麻醉风险大；②肺动脉阻塞时间长，肺血管阻力大，术后再灌注肺水肿发生风险高；③抗凝血酶-Ⅲ缺乏，而PEA手术术中需要建立体外循环，给术中抗凝带来挑战，国外术前可以应用外源性抗凝血酶Ⅲ来纠正抗凝血酶Ⅲ缺乏，国内目前尚没有此类药物。因此本团队在讨论过程中，建议采用通过输注新鲜冰冻血浆进行外源性补充的方法，且取得了很好的效果。

3. 肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是CTEPH的治疗方法，手术需要在深低温停循环技术下进行，手术适应证包括：术前WHO心功能分级II-IV级，外科手术可及的肺动脉主干、叶或段肺动脉的血栓。高龄患者不是手术的禁忌。没有不能行肺动脉内膜剥脱术的肺血管阻力和右心功能不全的界限值。不能行PEA手术或PEA术后持续性或再发性肺动脉高压的患者预后较差。

作者介绍

陶新曹

国家呼吸临床研究中心、中日友好医院呼吸中心主治医师

韩光

江苏省沭阳县人民医院呼吸科主治医师