导语

一个16岁的男孩，4年前左小腿莫名出现肿胀，但没有肌肉关节痛、皮疹等异常。经过一段时间治疗后，男孩在3年前因复查肝功能发现谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高，自行停用华法林后再次出现左下肢肿胀。随后，男孩又出现了活动后（例如上五层楼）胸闷、气短明显等问题。

主因“左下肢肿胀4年，活动后气短1年”入院。

现病史

患者4年前无明显诱因出现左下肢肿胀，患肢无发热、皮疹、肌肉关节痛及活动障碍，查双下肢深静脉超声示左侧股总、股浅、腘静脉血栓形成（陈旧性），抗心磷脂抗体（+），狼疮抗凝物（+），诊断为“左下肢深静脉血栓形成，抗磷脂综合征”，应用华法林抗凝治疗，规律监测INR控制2.0-3.0之间；3年前因复查肝功能显示谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高，自行停用华法林后再次出现左下肢肿胀，随后出现活动后（上五层楼）胸闷、气短明显，日常生活未受明显影响，未行诊治；1年前自觉活动耐量较前明显下降，上四层楼即感气短明显，无发热，无胸痛、晕厥，无咯血，无夜间阵发性呼吸困难，再次就诊，查超声心动图示右房、右室增大，三尖瓣反流（轻-中度），肺动脉高压（PASP 97mmHg）,给予利尿、抗凝、降肺动脉高压等治疗，症状较前好转，仍有活动后气短，今为进一步诊治收入我院，发病以来精神、睡眠良好，大小便正常。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查

体温36.5℃，脉搏82次／分，呼吸22次／分，血压125／78mmHg，全身皮肤无皮疹、皮下出血，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：WBC 9.15×109/L，RBC 5.5×1012/L，HGB 165g/L，PLT 168×109/L。

ESR：1mm/h

肝肾功：Cr 63μmol/L，UA 596μmol/L，AST 19IU/L，ALT 31IU/L，TBIL 13.15μmol/L，DBIL 3.63μmol/L。

心梗三项+NT-proBNP：NT-proBNP 1240pg/ml，CK-MB和cTnI(-)。

动脉血气(未吸氧)：PH7.42、PCO2 32.7mmHg、PO2 64.7mmHg、SO2 93.5%。

凝血功能：PT 27.3秒、INR 2.55、APTT 48.3秒、蛋白C活性39%、AT-III 104%、D-二聚体0.22mg/L。

ANCA、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体均（-）,狼疮抗凝物1.61↑，甲状腺功能（-）。

术前常规、肿瘤标志物、尿常规、粪便分析未见明显异常。

心电图：1.电轴右偏 2.完全性右束支传导阻滞 3.右房肥大 4.Ⅱ、Ⅲ、aVF，V2-4 ST-T改变。

双下肢深静脉超声：双下肢深静脉血流通畅。

腹部超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常。

心脏超声：肺动脉高压、右心扩大、右室壁增厚、三尖瓣反流（少量 ）、右室收缩功能稍减低、室间隔稍厚。

肺通气灌注显像：双肺多发血流灌注减低，考虑肺栓塞表现。

CTPA：多发肺动脉栓塞，右侧为著；右侧胸腔、心包少量积液。

我们的问题

诊治思路分析

1、关于病人诊断

患者青少年男性，有深静脉血栓形成病史，查抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物（+），因抗凝治疗中断后出现活动耐量明显下降，后复查超声心动图示肺动脉高压，没有血管炎和肿瘤证据。基于病史和影像学特点，慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断明确。

2、治疗效果

综合分析病史，患者停华法林后再次出现下肢水肿，活动耐量下降，超声心动示肺动脉高压。关键问题是患者存在易栓症、抗磷脂综合征，既是血栓发生的原因，也是血栓治疗效果不佳的原因。

3、下一步治疗方案

右心导管检查+肺动脉造影术：肺动脉压95/40(58)mmHg，PAWP 10mmHg，肺血管阻力826dyn/(s﹒cm5)，肺动脉造影示双肺动脉多发充盈缺损,右肺上叶前段、下叶动脉闭塞。

利伐沙班抗凝和羟氯喹治疗可以预防新鲜血栓形成，对于已经机化的陈旧性血栓，药物治疗很难取得效果，肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗的最有效方法，如果不行手术治疗预后较差。

经过CTEPH专业小组术前反复讨论，有手术适应征，2017-1-11于全麻深低温停循环下行肺动脉血栓内膜剥脱术，术后肺动脉平均压降至23mmHg，肺动脉阻力降至320dyn/(s﹒cm5)，右心室较前明显缩小，右心功能明显改善。术后未出现再灌注肺水肿，术后24小时拔除气管插管，第3天转入普通病房继续治疗。

讨论与思考

01、青少年肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成在临床上并不少见，需要临床医生关注：（1）对于存在临床危险因素的青少年，包括手术、创伤、骨折、恶性肿瘤、重症感染和入住ICU等，如果合并卧床制动等情况，血栓高危患者应该采取恰当预防措施；对于没有确切危险因素的青少年血栓，应该注意以下潜在的问题：①肾病综合征；②抗磷脂综合征；③易栓症，如蛋白C、蛋白S缺陷、抗凝血酶缺陷，即使没有这些缺陷，也不排除其他易栓缺陷；④潜在的恶性肿瘤；⑤潜在的先天性心脏病或肺血管结构异常；而前三项是临床需要高度重视的。（2）一旦明确诊断肺血栓栓塞症或深静脉血栓形成，即应该给予规范抗凝治疗，包括低分子肝素、华法林等，新型抗凝药物目前尚缺乏循证医学证据；同时要对潜在的危险因素给予关注并积极处理，如抗磷脂综合征、易栓症等。（3）对于青少年肺栓塞，规范的抗凝治疗疗程结束后，在考虑停药之前应该进行全面评估，在病因去除之前不要轻易停药，一定要在专家的指导下进行决策。对于青少年肺栓塞，在规范治疗的情况下，复发或发生肺动脉高压的机率很低，但应该定期评估和监测血栓复发和肺动脉高压的可能.

02、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）早期没有临床症状和体征，晚期阶段右心衰竭的征象才会日益明显，水肿和咯血也较常见，严重影响患者生活质量。

03、肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是CTEPH的治疗方法，手术需要在深低温停循环技术下进行，手术适应证包括：术前WHO心功能分级II-IV级，外科手术可及的肺动脉主干、叶或段肺动脉的血栓。年龄、心功能不全和肺血管阻力高低并不是手术禁忌。无法行PEA手术或PEA术后持续性或再发性肺动脉高压的患者预后较差。

04、临床医疗需要兼顾其社会和家庭影响，患者为独生青少年男性，而肺动脉血栓内膜剥脱术风险较高，认真准备手术的同时，需要与家属充分沟通病情。

作者简介

陶新曹

国家呼吸临床研究中心、中日友好医院呼吸中心主治医师

贺红芳

陕西省神木市医院呼吸内科住院医师