从全球来看，男性肺癌发病率不如前列腺癌，女性发病率不如乳腺癌，但死亡率是名副其实的第一位杀手。临床医师每天都要面对大量的肺癌患者，肺癌治疗手段也逐渐由手术的单一手段转变为手术、放疗、药物三足鼎立的综合治疗局面，再加上三种手段的组合、靶向和免疫新药的不断涌现，规范化与个体化的争议，临床医生面临更多选择。但选择往往意味着放弃，选择也就变成了抉择。人命关天，如何准确把握肺癌诊疗适应症、禁忌症、治疗时机就显得十分重要。

1、肺结节的定性

随着肺部体检的普及，临床上咨询肺结节诊治的情况越来越多。通过低剂量螺旋CT筛查早期肺癌可以明显提高寿命，美国已经纳入医保报销范围。我们在多年的临床工作中也摸索出一整套实用经验。

体检的目的是早期发现小肺癌或早期肺癌。但是，如何判读低剂量螺旋CT肺部筛查结果是很有讲究的。第一，肿块越小良性的可能性越大，肿块直径小于5mm，99%都是良性。肿块直径20毫米，则良性的概率只有约一半；第二，病变越虚良性的可能性越大，低剂量螺旋CT发现的肺部病变有虚实之分，越虚则良性的可能性越大，虚实混合时则虚的成份越多良性的可能性越大。第三，也是最重要的，肺癌的本质是什么？是生长，肿瘤组织比正常组织长得快才是肺癌最本质的东西，随访过程中病变长大的则良性可能性较小，恶性的可能性很大，应高度重视，采取进一步的措施，比如穿刺取样、病理化验确诊。反之，对于随访过程中没长大、无变化的病变则没有必要大动干戈，国外的研究证明，肺结节随访不会影响患者的疗效。当然，肺内结节性质的判断还需要结合病灶的边缘形态、是否钙化和钙化位置、患者是否抽烟和抽烟程度、工作环境、肺部慢性炎症病史、肺癌家族史等综合考虑。

总之，对于体检发现的肺内小病变恶性的可能性不大，不必过于惊慌，应理性对待，即使是恶性病变，手术疗效也很好，75岁以上老年患者首选射靶刀可达到无创根治的目的。

2、临床分期是肺癌治疗的基础

肺癌治疗需要多学科综合治疗才可以达到最好的治疗效果，但是不同的临床分期肺癌治疗的方案是不一样的，因此不同分期的肺癌应当按照不同疾病对待。胸部增强 CT、上腹部增强 CT（或 B 超）、头部增强磁共振、全身骨扫描是肺癌分期的基本检查。经济条件允许的可以选择做全身派特CT 检查，可以对肺癌更准确分期，由于价格贵，故作为分期的可选策略。当纵隔淋巴结是否转移影响治疗决策，而其他分期手段难以确定时，推荐采用纵隔镜或超声支气管镜检查等有创分期手段明确纵隔淋巴结状态。

制定非小细胞肺癌治疗方案最主要的依据包括：病理类型（含分子病理检测）临床分期、体力状况，如小细胞肺癌主要选择放化疗，非小细胞肺癌需要综合治疗；临床分期早的主要做手术，而分期晚的主要做放疗、化疗。选择治疗方案的最主要指标是五年生存率，也就是选择五年生存率高的方案：同等五年生存率应选择创伤小、生活质量高、花钱少的方案。

综合治疗就是有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期最大程度的提高患者生存率、延长生存时间、控制肿瘤进展、改善患者生活质量。

3、不同临床分期肺癌的治疗方案

Ⅰ期肺癌治疗

I期：IA（T1a-cN0M0）、IB（T2aN0M0）期非小细胞肺癌（Non-small-celllung cancer）:

首选手术治疗，一般行解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术（2A类证据），可选微创技术（VATS）下的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术（2A类证据），如术中快速病理检查明确无纵隔、肺门、肺内淋巴结转移，可能适用亚肺叶切除尤其是解剖性肺段切除（2B类证据），亦可选择参与手术比较立体定向放射治疗的临床试验（3类证据）。对不完全切除患者，可二次手术±化疗（2A类证据）或术后三维适形放疗±化疗{Ib期（2A类证据），Ia期（2B类证据）IA期非小细胞肺癌不建议术后辅助化疗，IB期非小细胞肺癌（包括有高危因素的肺癌），由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐辅助化疗（2A类证据）。若患者为高龄患者或者合并严重心肺等内科疾病不能耐受手术或者不愿手术的患者可以选择立体定向放射治疗（2A类证据），或采用各种先进放疗技术实施立体定向放疗（2A类证据），包括影像引导放射治疗、呼吸运动控制、质子治疗等。

关于体检发现的早期肺癌治疗，75岁以下的患者首选手术。国际上新进展是75岁以上应首选立体定向放疗，它是精准医学的典型代表，包括精准定位、精确设计、精准照射，每次照射都在CT引导下实施以保证治疗精度，一周之内即可完成。为便于百姓了解，我把它命名为射靶刀，其原理很像咱们小时候玩过的放大镜照蚂蚁，焦点对准在蚂蚁上，蚂蚁就会被照死，肺癌细胞被照死后还能变成疫苗，刺激人体提高免疫力。美国和荷兰的专家的随机对照研究证明，58例可手术早期非小细胞肺癌射靶刀治疗后的3年生存率为95%，手术的3年生存率为78%，而且射靶刀治疗的安全性也明显优于手术，值得关注。

II 期肺癌治疗

II期：IIA（T2bN0M0）、IIB(T1a-2bN1M0、T3N0M0)期非小细胞肺癌：

治疗方案同I期手术外科手术治疗为主，建议行解剖性肺切除（肺叶/全肺）+肺门纵隔淋巴结清扫+含铂双药方案辅助化疗（1类证据），可选微创技术（VATS）下的解剖性肺切除+肺门纵隔淋巴结清扫术+含铂双药方案辅助化疗（2A类证据）。可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨/紫杉醇/多西他赛/培美曲塞（非鳞癌）/吉西他滨+顺铂/卡铂（2A类证据）。对不完全切除患者，建议行二次手术+含铂双药方案化疗（2A类证据）或术后放疗+含铂双药方案化疗（2A类证据）。若患者为高龄患者或者合并严重心肺等内科疾病不能耐受手术或者不愿手术的患者可以选择放射治疗（2A类证据），或放疗后含铂双药方案化疗（2A类证据；如无淋巴结转移-2B类证据），同期化放疗（三维适形放疗/适形调强放疗+化疗）（EP方案或PP方案（非鳞癌））（2A类证据）。

最近，吴一龙教授团队发表的研究证明，对于表皮生长因子阳性的非小细胞肺癌，术后口服吉非替尼2年的无进展生存率高于化疗，进一步随访如果证明这些患者口服吉非替尼的总生存率高于化疗的话，有望改变目前的临床决策。

Ⅲ肺癌治疗

ⅢA期非小细胞肺癌（NSCLC）包括T3N1、T4N0-1和T1-3N2，是异质性最大和治疗争议最大的一个期别，也是多学科治疗应用最充分的一个期别，临床判断可完全性手术切除的IIIA期NSCLC包括T3N1、部分T4N1(如肿瘤直接侵犯胸壁、主支气管或纵隔)伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者，推荐首先进行手术切除(2A类证据)，术后辅助含铂双药方案化疗(1类证据) 。若术后病理N分期为N0-1，不需进行术后放疗。若病理分期为N2，我国指南对于术后放疗目前还存在争议(2B类证据) ，不做常规推荐。但ESMO 和NCCN指南推荐可考虑术后放疗。可选策略二：为根治性同步放化疗(2A类证据) [4-12]。可选策略三为新辅助治疗后再行根治性切除(2B类证据) 。不可手术IIIA、IIIB期原发性非小细胞肺癌的治疗①首选根治性同期放化疗 (1 类证据 ) 。同期放化疗方案：

EP：顺铂 50mg/m2,d1,8,29,36；足叶乙甙 50mg/m2,d1-5,d29-30

PC: 卡铂 AUC 2，紫杉醇45-50mg/m2，每周

AP: 顺铂 75mg/m2, d1；培美曲塞 500mg/m2, d1. 每 3 周重复(非鳞癌)

最近，Ⅲ期非小细胞肺癌的两项临床随机对照值得关注，一项是针对关于放疗同步化疗与放疗同步靶向的对比研究，发现后者的无进展生存率明显好于前者，而且血液副作用明显低于前者。另一项关于对比同步放化疗中顺铂、鬼臼乙叉甙方案方案优于紫杉醇、卡铂方案，3年总生存率分别为41.1%和26%，而顺铂、鬼臼乙叉甙方案组患者的放射性肺炎发生率明显低于紫杉醇、卡铂方案组。

IV期肺癌治疗

 IV期驱动基因阳性的、NSCLC的治疗

IV期非小细胞肺癌（NSCLC）需获取足够的组织进行组织病理学亚型和分子检测（必要时可进行再活检）。同时进行戒烟咨询及姑息治疗。其中腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的（NSCLC-NOS）需进行表皮生长因子受体检测（1类证据，中国人发生率约30%，腺癌或女性发生率约50%）、ALK检测（1类证据，中国人发生率5.9%，EGFR和k-ras双野生型而且不吸烟者高达33%）、ROS1检测、PD-L1检测。表皮生长因子受体检测和ALK检测应作为多重/新一代测序的一部分进行。鳞癌患者考虑行表皮生长因子受体检测、ALK检测，特别是在无嗜烟者或小活检标本或混合组织学类型中。可以考虑ROS1检测，PD-L1检测，进行根据基因突变状态进行下一步治疗。

1、 表皮生长因子受体突变患者一线治疗、二线治疗

在一线化疗前发现表皮生长因子受体突变，给予厄洛替尼（1类证据）或吉非替尼（1类证据）或阿法替尼（1类证据）。在在一线化疗期间发现表皮生长因子受体突变，按计划完成一线化疗，包括维持治疗，或者中断一线化疗，直接给予厄洛替尼或吉非替尼或阿法替尼。一线治疗后进展分两种情况，进展病灶数目少于等于3个继续服药同时加上局部放疗，进展病灶数目多于3个者行T790M检测（如果无法获得组织标本，可考虑行血浆检测）。对于无症状进展的患者采用奥西替尼（如果T790M阳性）（1类证据）。有症状进展的脑转移患者，进行局部治疗。如果T790M阴性，进行一线化疗（需区分鳞癌、腺癌）。

2、 ALK重排阳性患者一线治疗推荐

在一线化疗前发现 ALK重排阳性，给予克唑替尼治疗（1类证据）。

在一线化疗期间发现 ALK重排阳性，按计划完成一线化疗，包括维持治疗，或者中断一线化疗，直接给予给予克唑替尼治疗。对于无症状进展的患者进行局部治疗、继续克唑替尼或更换为Alectinib或色瑞替尼（国内尚未上市）；有症状进展的脑转移患者，进行局部治疗并继续克唑替尼或更换为Alectinib或色瑞替尼，同时按神经系统肿瘤指南进行治疗；有症状的孤立病灶转移患者可以进行局部治疗、继续克唑替尼。对于有症状的多发转移者和上述3种情况经治疗后进展者，给予Alectinib或色瑞替尼，或按照鳞癌、腺癌不同组织学类型进行一线化疗。

3、ROS1重排阳性患者治疗推荐

对于ROS1重排阳性的患者，一线推荐克唑替尼用药，病情进展后可以进行化疗或PD-1的免疫治疗。

4、PD-L1表达阳性患者治疗推荐

对于PD-L1表达≥50%并且表皮生长因子受体/ALK/ROS1阴性的患者，一线可以直接选用PD-1单抗KEYTRUDA（pembrolizumab）用药（I类证据）。治疗失败后可更换化疗。

IV期无驱动基因NSCLC的治疗

这类患者首选化疗。含铂双药方案：顺铂/卡铂+吉西他滨、顺铂/卡铂+多西他赛、顺铂/卡铂+紫杉醇、顺铂/卡铂+长春瑞滨、顺铂/卡铂+培美曲塞（非鳞癌）。对于非鳞癌NSCLC的治疗，其中培美曲塞联合顺铂较吉西他滨联合化疗显著延长生存期。

最近两年的主要进展是随机对照研究证明，化疗4个周期后，对残留病灶实施快速精准放疗可明显减少复发、提高生存率，延长无进展生存期8个月之久。

 IV期孤立性转移NSCLC的治疗

一般情况好、部位局限的远处转移（即Ⅳ期M1b）患者的管理，取决于转移的部位和数量；局限寡转移病变（如脑或肾上腺转移）患者及其他胸部局限性病变可能获益于对原发胸部和转移部位积极的局部治疗。积极的局部治疗可包括手术和/或根治性放疗包括立体定向消融放疗，可在化疗前或化疗后实施。

总之，近几年来肺结节、肺癌诊断治疗取得了较大进展，在规范诊疗的前提下针对个体情况制定精准治疗方案，达到让患者活得更长、活得更好的最终目的。

作者：朱广迎 滕峰 高立伟

专家简介：

朱广迎

中日医院放射肿瘤科主任，肺癌中心常务副主任，呼吸中心副主任，主任医师，北京大学教授、博士研究生导师。