病例简介

44岁的男性患者李某（化名），2001年开始出现胸闷、气短，而且痰中带血丝，双腿疼痛，诊断为“肺栓塞”并进行了治疗；但在2003年、2012年因上述症状再发加重，又进行了治疗。2013年11月，李某又出现了活动后呼吸困难加重，活动耐力下降，爬个3层楼都要休息几次，还不时咯血。后来因“呼吸困难、间断咯血15年，加重10天”，到中日医院住院。在李某的治疗中，带给了医生哪些思考？又有哪些经验是值得借鉴的？

患者现病史：

15年前（2001年）开始出现胸闷、气短，活动后明显，伴痰中带血丝及双下肢疼痛，就诊于大连铁路医院，诊断为“肺栓塞”，给予溶栓、低分子肝素及华法林抗凝治疗后好转，出院后规律口服华法林6个月，后改为阿司匹林口服1年后停药。

分别于13年前（2003年）及4年前（2012年）因上述症状再发加重于当地医院行CTPA检查诊断“肺栓塞”，给予低分子肝素和华法林抗凝，症状好转出院后口服华法林治疗，因反复出现咯血，间断停服华法林。

3年前（2013年11月）出现活动后呼吸困难加重，活动耐力下降，爬3层楼中间需要休息，伴间断咯血，并出现双下肢水肿，查心脏彩超：右心明显增大，右室壁运动减低，三尖瓣反流（中度），肺动脉干及右肺动脉增宽，肺动脉主干远端及左肺动脉陈旧血栓形成，肺动脉高压（重度），估测116mmHg，右室收缩功能减低。下肢血管彩超：双下肢动脉硬化，右侧股总静脉，双侧股浅静脉，腘静脉，胫后静脉血栓形成（考虑陈旧性，部分再通），双侧腓静脉透声差—考虑陈旧性血栓形成，双侧大隐静脉小腿段血栓形成（较新鲜）。PET-CT：扫描范围内未见明显恶性肿瘤征象，肺动脉主干增粗，肺动脉主干内可见充盈缺损区及钙化影，考虑肺动脉栓塞，左肺动脉远端显示不清，左肺纹理稀疏，考虑左肺动脉发育不良，心影增大，双侧背侧胸膜不规则增厚。右心导管检查示mPAP68mmHg，肺血液流量 2.76L/min，急性血管反应试验阴性。考虑诊断为“肺血管炎并血栓形成，肺动脉高压，心功能不全（WHO功能分级II级）”，因抗凝治疗过程中反复咯血，改拜阿司匹林口服治疗。

34月前（2014-01-15）因大咯血在当地医院行“支气管动脉栓塞术”，咯血症状减轻，继续口服华法林并规律监测INR维持在2.0-3.0。

4月前（2016年7月）就诊于我院，行如下检查：

心脏超声：肺动脉高压（估测肺动脉收缩压约100mmHg），肺动脉主干及右肺动脉增宽，主肺动脉远端及左肺动脉近段不规则等回声充填（血栓不除外），右心扩大，右室壁增厚，三尖瓣反流（重度），下腔静脉增宽，右心功能减低。

右心声学造影：左心可见少量气泡回声，考虑肺循环水平少量右向左分流。

下肢超声：右股浅静脉条状实性低回声，符合慢性静脉血栓。

腹部B超：胆囊壁厚、毛糙。

肺通气灌注显像：双肺多发血流灌注减低，考虑肺栓塞改变。

CTPA: 右心增大，右室壁增厚，双肺多发马赛克，

符合肺通气/血流不匹配，双侧胸膜轻度增厚。

右心导管检查：肺动脉压103/29(54)mmHg，急性血管反应试验阴性，

双侧肺动脉造影示左肺动脉闭塞，右肺动脉多发充盈缺损.

诊断为“慢性血栓栓塞性肺动脉高压，心功能不全（WHO功能分级III级）”，给予华法林抗凝，他达拉非降肺动脉压，利尿剂减轻右心负荷，地高辛改善右心功能等治疗后好转出院。

10天前再次出现咯血，为整口鲜血，约6-7口/日，每次量约10ml，伴活动后呼吸困难加重，步行5-10米即出现胸闷气短，于当地医院治疗后咯血好转，但胸闷、气短症状仍明显，为进一步诊治收入院。

既往史：6年前因“颅内血管畸形”行开颅手术治疗，余无特殊。

个人史：吸烟15年，平均1-2包/日，已戒烟4年。大量饮酒史3年；每周饮啤酒5天，2000-3000ml/日；每月饮白酒4-5次，每次约500ml，6年前已戒酒。

家族史：患者舅舅有“肺栓塞”病史。

体格检查：

体温36.2℃，脉搏95次／分，呼吸20次／分，血压108/73mmHg，神志清，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，P2亢进，肺动脉瓣及主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，腹膨隆，肝肋下3cm，质韧，无触痛，移动性浊音阴性。双下肢重度可凹陷性水肿，双膝以下皮肤色素沉着，融合成片，皮温升高。下肢周径：髌骨下缘以下10cm处：右下肢39cm，左下肢40cm；髌骨上缘以上15cm处：右下肢53.5cm，左下肢53cm。

辅助检查：

血气分析（吸氧2L/min）：PH 7.46，PCO2 28.9mmHg，PO2 70mmHg，BE -2.2mmol/L。

血常规：WBC 6.88×10^9/L，NEUT 73.6%，RBC 5.89×10^12/L，Hb 104g/L，PLT 265×10^9/L。

尿常规：尿蛋白阴性，尿糖17.0mmol/L，尿胆原阴性。

粪常规：隐血弱阳性。

凝血六项：PT 17.2s，PTA 60%，INR 1.41，Fib 7.12g/L，APTT 43.4s，TT 16.5s；D-D 1.24mg/L；

蛋白C活性：43%；

蛋白S活性：50%；

肝功：TBIL 45.75umol/L，DBIL 23.88umol/L，ALT、AST正常，GGT 14 IU/L；

肾功：BUN、Cr正常，尿酸645umol/L，钾3.8mmol/L，钠131mmol/L，氯94mmol/L，血糖11.15mmol/L。

心梗三项（-）；

NT-proBNP 2500pg/ml。

血氨 23umol/L。

抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体谱、抗心磷脂抗体谱、免疫球蛋白+补体、风湿三项（-）；

肿瘤标记物：胃泌素释放肽前体、血清骨胶素、CYFRA21-1、SCC、AFP、CEA、CA125无异常； NSE 19 ng/ml (参考<16.3)，CA199 27.39 U/ml（参考<27）。

超声心动图：肺动脉高压（估测肺动脉收缩压约83mmHg），肺动脉增宽，左肺动脉起始处异常回声；右心重度扩大，右室壁增厚，三尖瓣反流（中度）；右心功能不全，心包积液（少量）。

------我们的问题-----

诊治思路分析：

1. 关于病人诊断：

中青年男性，有深静脉血栓形成病史，反复出现胸闷、气短、咯血，停用抗凝治疗后症状加重，查蛋白C水平明显减低（19%），右心导管检查示重度肺动脉高压，CTPA和肺动脉造影示左肺下叶动脉闭塞，右肺动脉多发充盈缺损，无血管炎和血管肿瘤证据。基于病史和影像学特点，“慢性血栓栓塞性肺动脉高压，易栓症，蛋白C缺乏”诊断明确。

2.下一步治疗方案：

基于病人的临床情况，入院后给予积极地内科治疗，包括：（1）低分子肝素抗凝，（2）托拉塞米持续静脉泵入利尿，（3）多巴酚丁胺静脉泵入改善心脏功能，（4）曲前列尼尔、安立生坦、他达拉非治疗肺动脉高压，（5）控制血糖等治疗，患者仍重度水肿，水肿达到腰部，严重肝脏瘀血，大量腹腔积液，阴囊严重水重，不能平卧，心功能较前改善不明显，药物治疗很难取得效果，肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗的最有效方法，如果不行手术治疗预后较差。但患者心功能极差，手术麻醉风险极高，经过CTEPH专业小组反复讨论，患者如不行手术将很快死于右心衰竭，手术是唯一的有效治疗手段，有手术适应征。

3.诊治经过

2016-12-27采用坐位下麻醉诱导，于全麻深低温停循环下行肺动脉血栓内膜剥脱术，术后肺动脉平均压降至26mmHg，肺动脉阻力降至350dyn/(s﹒cm5)。尽管围手术期相对顺利，术后患者的病情此起彼伏，几经波澜，经历了惊险的“三关”。

第一关：再灌注肺水肿：

术后第一天，尿量逐渐减少，肾功能恶化，给予CRRT治疗。胆红素逐渐升高，总胆红素最高625.84μmol/L、直接胆红素最高332.17μmol/L，2016-12-28 14:40气管涌出大量鲜红色泡沫样痰，氧合下降，伴随肺动脉压升高（最高至80/38mmHg），复查胸片可见双肺弥漫性渗出影，左侧为著；考虑为再灌注肺水肿，给予肺复张、加强脱水治疗后仍不能维持氧合，给予VV-ECMO支持。ECMO期间患者出现血色素下降（最低58g/L）、PLT下降（最低38*10^9/L），查CT示盆腔积血、左侧腰大肌血肿，在严密监测ACT和APTT下继续小剂量肝素泵入抗凝，继续抗感染治疗。2016-12-31（ECMO第3天）循环状况逐步改善，逐渐减少血管活性药物，复查感染相关指标明显好转，肝肾功能较前有所恢复，胸片较前改善，氧合明显改善，2017-01-02撤离ECMO。

第二关：感染

2017-01-02患者出现发热，Tmax 39.3℃，WBC、PCT较前上升，痰培养结果回报：洋葱伯克霍尔德菌，根据药敏结果调整抗感染方案为：头孢他啶2g Q12h+米诺环素100mg Bid。感染好转后于1月5日拔除气管插管，序贯为无创呼吸机辅助呼吸。持续肝素泵入抗凝下，ACT、APTT波动较大，抗凝方案调整为：磺达肝癸钠 2.5mg Qd IH，CRRT由枸橼酸抗凝改为阿加曲班抗凝，肾功能较前明显改善，尿量逐渐增加，1月9日停CRRT。

第三关：脑出血

2017-01-10 15:01患者突然全身剧烈抽搐，伴有心率、血压、血氧下降，立即行气管插管术接呼吸机辅助通气、升压等治疗。床边超声心动图提示大量心包积液，急行床旁心包穿刺引流，共引流暗红色液体约600ml，头颅CT检查提示：左侧额部硬膜下血肿，神经外科讨论后认为暂无外科手术指征，给予甘油果糖脱水降颅压、开浦兰抗癫痫等治疗，1月12日复查心脏超声未见积液增多，拔除心包引流管。脑出血稳定后，逐渐恢复抗凝治疗，低分子肝素逐渐加量。

患者经抗凝治疗、抗感染、容量管理、脱水降颅压和康复治疗，1月31日完全脱离呼吸机，2月4日拔除留置气切套管，2-16从ICU转入普通病房，3-7复查头颅CT血肿基本吸收，抗凝药物由低分子肝素切换为利伐沙班，通过康复锻炼，肢体肌力完全恢复正常。复查心脏超声，右心结构功能恢复正常，三尖瓣微量返流。最后肺动脉压力和心脏功能完全恢复正常，康复出院。

讨论与思考：

1.  慢性血栓栓塞性肺动脉高压出现重度右心功能不全，当药物治疗效果较差时，需要考虑手术治疗。患者重度水肿，心功能IV级，无法平卧，麻醉风险极大，但如果不进行手术治疗，患者将面临心力衰竭导致死亡，因此我们建议家属选择肺动脉血栓内膜剥脱术治疗，经充分交待病情后，家属表示理解病情并同意手术。

2.  再灌注肺水肿是肺动脉血栓内膜剥脱术后最为严重的并发症，会出现严重的低氧血症，及时的ECMO治疗保障重要器官的供氧，为后期脏器功能恢复提供巨大的帮助。

3.  术后严重的脏器功能异常：肝功能异常与术前严重的肝瘀血，术中深低温停循环肝细胞的缺血缺氧损伤可能有关，术后水肿消退，氧合改善后肝功能逐渐恢复正常。肾功能不全考虑为肾前性因素以及缺氧有关，基础疾病改善后肾功能逐渐恢复。

4.  关注患者的血栓和出血平衡，患者存在易栓症，存在极高的血栓风险，同时患者有脑血管畸形及手术病史，又有很高的出血风险甚至会发生致死性的脑出血，需要权衡血栓和出血风险，制定合理的治疗方案。

作者简介:

陶新曹

国家呼吸临床研究中心、中日友好医院呼吸中心主治医师

韩光

江苏省沭阳县人民医院呼吸科主治医师