导语 

日前，在中国医师协会呼吸医师分会暨第十六届中国呼吸医师论坛-间质性肺疾病专场上，中日医院呼吸与危重症医学科主任医师代华平教授的演讲《间质性肺疾病的分类与处理原则》引发关注，今天小编带您具体了解下间质性肺疾病的那些事。

一、什么是间质性肺疾病？

代华平介绍，间质性肺疾病（Interstitiallung disease, ILD）,也称为弥漫性实质性肺疾病（Diffuse Parenchymal Lung Disease, DPLD）, 主要累及肺泡壁和肺泡腔；病变特征主要是炎症和纤维化，但形式和程度不同，这样形成临床上各种类型的间质性肺炎；在临床特征上，表现为呼吸困难和胸部影像广泛浸润影；肺功能或血气检测多呈现为气体交换障碍，限制性通气功能障碍，低氧血症，甚至呼吸衰竭。

中国医师协会呼吸医师分会总干事、

中日医院呼吸与危重症医学科主任医师代华平教授

究竟是什么引起的间质性肺疾病呢？代华平指出，该病由许多已知或未知原因引起，是一组疾病的总称。

二、间质性肺疾病如何分类？

代华平介绍，是间质性肺疾病按发病过程，简单分为：

1.  急性发病：包括过敏性肺炎（HP），药物/毒物所致急性肺损伤，血管炎/肺出血，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），急性间质性肺炎（AIP），肺水肿；

2.  反复发作性：包括嗜酸细胞肺炎，血管炎/肺出血，嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA，或 Churg-Strauss综合征），过敏性肺炎（HP），隐原性机化性肺炎（COP）；

3.  慢性起病：临床多见，引起原因很多，主要包括：

(1)  职业或环境暴露相关

a.无机粉尘：石棉肺、矽肺等

b.有机粉尘：过敏性肺炎

(2)  药物毒性相关

(3)  系统疾病相关：结缔组织病，血管炎，结节病等

(4)  无系统疾病或外源性因素：如特发性间质性肺炎（IIP），肺泡蛋白沉着症（PAP）等。

这样临床按发病急缓或是否反复发作进行简单划分，方便进行临床思考或鉴别诊断。

据介绍，ILD的分类也在不断完善，目前国际上普遍接受的ILD分类是基于2002年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）的分类，2013年进行了修订完善，具体如图1

三、间质性肺疾病诊断流程是什么？

代华平介绍，这个问题可以分为几个方面：首先需明确是否间质性肺疾病；接下来需明确引起间质性肺疾病的原因，如职业或环境暴露，药物因素，结缔组织疾病等；诊断ILD后，如果无原因，有可能是特发性间质性肺炎（IIP），则需要判断是IIP哪种类型。

第一方面，要诊断是否是间质性肺疾病（ILD）。

1.  依据病史、体格检查、胸片/CT、肺功能进行判断；
2.  同时注意与其他慢性呼吸疾病，如慢阻肺等鉴别。

具体如下：

1.临床评价包括以下几方面：

（1）呼吸系症状和体征：

a.呼吸困难或咳嗽：非特异，当用年老、肥胖、心脏病及其他呼吸疾病不能解释者，应警惕ILD；

b.爆裂音/Velcro啰音和杵状指

（2）全身症状和体征，如发热、皮疹、关节肿痛，多脏器受累等常提示系统疾病可能；

（3）发病过程及诊治经过，提示重要诊断线索或缩小鉴别诊断范围。

（4）既往史、用药、环境/职业、吸烟、养宠物、家族史，详细病史了解对于明确ILD原因或诊断非常重要。

2.影像学检查是诊断ILD的重要方法，尤其是胸部高分辨CT（HRCT）。

（1）X线胸片可以看到

   a. 间质病变表现：磨玻璃样变、网格结节或小结节、网格以及蜂窝囊性变，常伴肺容积减少；

   b. 肺泡浸润：边界不清的小结节影，或融合成多发的斑片或片状实变伴支气管气像，或磨玻璃影；

（2） 胸部高分辨CT（HRCT）可以看到

a. 弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变

   b. 小叶间隔增厚、胸膜下线、网格样改变

   c. 囊腔形成

   d. 蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张

   e. 肺结构变形

3. 肺功能可以了解患者的生理功能状况

（1）气体交换障碍：DLco减少，（静息/运动）Pa（A-a）O2增加，低氧血症；

（2）限制性通气功能障碍：TLC、VC、RV均减少，肺顺应性降低；

（3）ILD通常无阻塞性通气功能障碍。

第二方面，判断间质性肺疾病（ILD）的原因。

诊断ILD后，必须寻找判断引起ILD的原因。除了详细病史（包括职业、环境暴露、药物应用等）了解、体格检查、胸片/CT、肺功能检查外，还需要一些化验检查，包括结缔组织疾病诊断相关抗体等，以发现间质性肺疾病的系统疾病原因。

实验室检查对于缩小鉴别诊断范围或提示诊断具有帮助，通常需要检查如下项目：

（1）血常规+血嗜血细胞计数、尿常规、肝肾功能；

（2）ESR，ANA，RF等

（3）自身抗体（anto-antibodies）

（4）ANCA，ACE

（5）CMV，PCP

（6）肿瘤细胞

代华平教授举了两个具体病例来说明：

病例一：

39岁女性患者，以呼吸困难为主要表现，胸部CT示双肺弥漫渗出影，住院后患者自感呼吸困难明显减轻，复查胸部CT是双肺弥漫渗出影明显减轻，追问病史，患者家中饲养宠物猫，结合支气管肺泡灌洗细胞分类显示淋巴细胞比例增高等，最终诊断急性过敏性肺炎。

病例二：

45岁女性，以“活动后气短5年”入院，查体示口干，牙齿块状脱落，胸部CT示双肺多发囊腔，辅助检查示ESR47mm，γ 36.8%，IgG 3490mg/dl，C3&C4（-），ANA1：1000，RF 107IU/ml，anti-SmD1（+），anti-SSB（+），anti-SSA（+），FEV163.2%，TLCO 43.7%，眼科会诊是双眼干眼症，双侧腮腺无唾液分泌功能，唇腺活检示：12个腺小叶，间质浸润，15个>50个淋巴细胞。故诊断干燥综合征、淋巴细胞性间质性肺炎。

第三方面，如果是特发性间质性肺炎，则需判断什么类型的IIP？

诊断ILD后，必须寻找判断引起ILD的原因，如果无原因，有可能是特发性间质性肺炎（IIP），则需要判断是IIP哪种类型？此时，HRCT，支气管肺泡灌洗细胞学检查，肺活检病理则为重要依据。

1. HRCT在诊断中起着举足轻重的作用

1）HRCT显示典型UIP

UIP型的HRCT特征，具备以下4条：

• 胸膜下，基底部分布为主
• 网格改变
• 蜂窝肺伴或不伴牵拉性支气管扩张
• 缺乏非UIP特征

如图2：

如除外其他病因，诊断为IPF。

２）HRCT显示可能UIP

可能UIP型的HRCT特征，具备以下3条：

• 胸膜下，基底部分布为主
• 网格改变
• 缺乏与UIP不一致的特征

如图3：

如除外其他病因，诊断为可能IPF。

３）HRCT显示非UIP

非UIP表现的影像特征

• 上或中肺野分布显著
• 广泛磨玻璃改变
• 许多微小结节
• 弥散马赛克/气体陷闭
• 散在囊腔
• 支气管血管束分布显著
• 支气管肺段/叶实变

根据影像特征及相应临床表现，化验检查，甚至BAL±TBLB结果，诊断不同的疾病。

４）外科肺活检 

如果仍不能诊断，患者具有外科肺活检指征，无禁忌证，可能需要考虑外科肺活检，病理医生根据病理特征诊断不同类型的间质性肺炎，如UIP，BOOP等，也有可能诊断为其他疾病。临床医生则综合临床、影像、病理诊断等进行诊断。

５）多学科会诊

ILD常常需要肺科医生，影像学科医生，病理医生，风湿免疫科医生等进行联合会诊诊断。

总结诊断步骤，如图4

PLCH：肺朗格汉细胞组织细胞增多症；PLAM：肺淋巴管平滑肌瘤病

CTD：结缔组织疾病；TBLB：经支气管肺活检；BAL：支气管肺泡灌洗

SLB：外科肺活检；UIP：普通型间质性肺炎；NSIP：非特异性间质性肺炎

OP：机化性肺炎；DAD：弥漫性肺泡损伤；DIP：脱屑性间质性肺炎

RB：呼吸性细支气管炎；LIP：淋巴细胞性间质性肺炎

四、特发性间质性肺炎的临床表型与处理？

1. IIP的临床行为分类与处理原则：

2. IPF的治疗

IPF尚无特别有效的治疗方法，治疗的目的主要是：

基于此，IPF诊治的中国专家共识（中华结核与呼吸杂志2016,39（6）：427）推荐

（1）非药物治疗：包括戒烟、氧疗、肺康复、肺移植，一般不推荐有创机械通气，酌情使用无创机械通气。

（2）药物治疗：

a、可以酌情使用的药物有：吡非尼酮、尼达尼布（国内处方在等待批准中）、抑酸制剂、N-乙酰半胱氨酸（NAC）

b、不推荐使用的药物有：激素 +硫唑嘌呤+NAC，长期华法林等

（3）急性加重：可以酌情应用大剂量激素

（4）姑息治疗：对症治疗、合并症治疗等对于减轻患者症状，改善生活质量也很重要。

小结

1. 间质性肺疾病一组异质性疾病：已知原因、未知原因、常见病、
2. 少见病、急性病、慢性病
3. ILD的临床、影像表现多样
4. 诊断结合临床、影像、化验，通常需要病理
5. ILD诊断是一个动态过程，需要多学科合作
6. IIP诊断需要排除已知原因
7. IIP的治疗基于临床表型

（1） 炎症表型：激素治疗

（2） 纤维化表型：抗纤维化治疗、肺移植、综合治疗