2017年6月24日中国医师协会呼吸医师分会暨第十六届中国呼吸医师论坛精彩继续，成都世纪城国际会议中心高新厅北京大学第三医院呼吸与危重症医学科孙永昌教授为我们深入浅出地讲解了隐藏在“常见病-哮喘“中的特殊“内型”-变应性支气管肺曲霉菌病（Allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA）。

ABPA是烟曲霉致敏引起的一种变态性肺部疾病，表现为慢性哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。国外资料显示在慢性激素依赖性哮喘中，7%-14%合并ABPA。2011年Journal of Allergy and Clinical Immunology发表了一份欧美专家共识“Asthma endotype: A new approach of classification of disease entities within the asthma syndrome”，提出ABPA是具有独特发病机制的一种哮喘“内型”。

病例一

47岁中年女性，患者5年前因咳嗽、喘息发作于外院就诊，行气道激发试验阳性，诊断哮喘，规律吸入布地奈德及口服西替利嗪治疗，症状虽有减轻，但仍间断喘息发作，近1月喘息加重，夜间常憋醒，咳嗽，咳黄粘痰，患者有过敏性鼻炎病史，肺功能呈阻塞性通气功能障碍，可逆试验阳性，吸入支气管舒张剂后改善率21%，胸部CT是粘液嵌塞征，血常规是白细胞 7.36×109/L，嗜酸性粒细胞2×109/L（27.24%），检测血清总IgE 550 IU/L，血清烟霉菌特异性IgE抗体效价5.04 ng/L（2级），烟曲霉菌抗原皮内实验呈速发阳性反应，痰培养生长 烟曲霉，最终诊断ABPA，给予糖皮质激素口服治疗后，症状明显好转，夜间咳嗽喘息消失。2月后复查胸部HRCT，双肺渗出影及粘液嵌塞征消失，复查肺功能正常。

病例二

71岁老年男性，因“反复咳嗽咳痰30年，加重半月”入院，患者10年前因咳嗽伴少量咯血在外院诊断为“支气管扩张症”，给予抗感染治疗后好转，但咳嗽、咳痰症状反复发生，入院后血常规示白细胞12.1×109/L，嗜酸性粒细胞3.6×109/L（29.7%），胸部CT示指套征、轨道征，血清总IgE 1435 IU/L，血清烟霉菌特异性IgE抗体效价49.4 KU/L（4级），烟曲霉菌抗原皮内实验呈速发阳性反应，咳痰为棕色痰栓，痰培养生长 曲霉菌，最终诊断ABPA，给予激素口服治疗，症状好转，4月后复查胸部HRCT，渗出影吸收，“指套征”消失。

如何让诊断ABPA?

ABPA可根据是否合并支气管扩张，分为血清型和支扩型，通常采用的诊断标准如下：

血清阳性ABPA（ABPA-S）：

1. 哮喘病史（通常难以控制）
2. 总血清IgE升高（通常>1000 IU/L）,烟曲霉速发皮肤试验阳性，烟曲霉特异性IgE升高，血清沉淀素阳性或烟曲霉特异性IgG升高。

ABPA中心性支气管扩张（ABPA-CB）:血清阳性ABPA+HRCT显示中心性支气管扩张。

ABPA临床分期：

I期：急性期：急性哮喘症状，血清IgE升高（>1000 IU/ml），外周血嗜酸性粒细胞升高（口服激素病人可无），胸片X线检查显示游走性浸润影（口服激素病人可无），烟曲霉特异性IgE、IgG、皮肤试验、沉淀素阳性，激素/抗真菌治疗有效。

II期：消退期：症状消失，肺部浸润影消失，嗜酸性粒细胞增多和曲霉特异性血液异常指标改善。

III期：加重/复发：临床症状复发/恶化，肺部浸润影复发；IgE水平升高。

IV期：激素依赖性哮喘：顽固性激素依赖性哮喘，血清IgE升高持续，血清特异性血清特异指标持续升高。

V期：纤维化性肺病：顽固性激素依赖性哮喘，纤维化性肺病（不可逆阻塞和限制性障碍伴弥漫功能异常），慢性支气管扩张症状（咯痰、反复感染）。

ABPA的治疗？

1.治疗目标：

控制症状、预防加重、保持正常肺功能

2.治疗监测指标

（1）IgE是监测病情活动的重要指标：急性发作期每1-2个月检测IgE水平，此后每2个月检测1次，水平升高提示疾病活动。如果IgE水平升高1倍，应考虑激素升级治疗；

（1）定期随访胸片和肺功能。

3.治疗药物：

（1）糖皮质激素（口服）是治疗的基础药物。

（2）抗真菌药物：抗真菌药物可用于合并ABPA的重度哮喘患者，一方面可以显著减少激素剂量，降低IgE水平，促进肺部阴影吸收，改善肺功能；另一方面能够降低曲霉菌抗体滴度，减少嗜酸性粒细胞计数。对于激素依赖或反复发作的ABPA患者，可联合伊曲康唑或伏立康唑。

（3）IgE单抗：可以显著减少急性发作，减少激素用量，但目前仅见于病例报告和小规模临床研究。

学术演讲：孙永昌   资料整理：耿菁