病例回放： 

患者，女，49岁。因“ 咳嗽2月余，胸闷、气喘1周余 ”入院。

患者2月余前无明显诱因出现咳嗽，咳白黏痰，量多，晨起及睡前加重，活动后胸闷、气喘，无发热、乏力，未予诊治，后症状反复3周未见好转， 2016-12-15到上海市宝山区罗店医院就诊，胸片检查示：两下肺野炎症。予抗炎等对症治疗10天（具体用药患者不知），症状稍有好转，2016-12-23复查胸部CT提示：两肺感染性病变（两肺下叶为著），伴纵隔及肺门多发肿大淋巴结，双侧胸腔少量积液。患者在安徽定远县某诊所接受对症治疗8天（具体用药患者不知），自觉胸闷、气喘稍有好转。

2017-01-05于蚌埠市第二人民医院行CT检查示：两下肺多发斑片状影，肺门增大，纵隔多发淋巴结肿大。患者为求进一步治疗，来我院就诊。门诊以“纵隔淋巴结肿大原因待查，结节病？”收入院。患者发病以来，饮食、睡眠可，大小便正常，体重较前下降5kg。 

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物药物及食物过敏史，否认外伤、输血史。

体格检查：

T：36.9℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：128/80 mmHg。查体：神志清楚，精神尚可。全身皮肤、巩膜无黄染，未见皮疹及瘀点、瘀斑，口唇无发绀。全身浅表淋巴结未及肿大。颈静脉无充盈，气管居中。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。 

辅助检查：

胸片（2016-12-15，上海市宝山区罗店医院）：两肺门增大，两下肺野纹理增多（图1）。CT检查（2017-01-05，蚌埠市第二人民医院）提示：两下肺多发斑片状影，肺门增大，纵隔多发淋巴结肿大（图2）。

图1 胸片示两肺门增大，两下肺纹理增多

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图2 胸部CT示纵隔与肺门淋巴结肿大，两下肺浸润影

初步诊断：

纵隔淋巴结肿大性质待查，结节病？入院后进一步检查：血常规、尿常规、凝血五项、生化常规、血沉正常，心电图无异常，肿瘤标志物无异常。2017-01-10胸部增强CT示：纵隔多发淋巴结肿大（图3）。

同日行电子气管镜检查示：气管、左右支气管通畅，右中叶支气管轻度充血，未见新生物（图4）。

当即行超声内镜引导下的经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA），在10R组淋巴结共穿刺3针（图5）。

穿刺物病理学检查见灶性上皮样细胞巢，未见坏死，考虑肉芽肿性炎（图6）。结合临床诊断为结节病。予以泼尼松30 mg/天，口服。 1周后，患者咳嗽、胸闷、气喘症状好转，准予出院继续口服药治疗，嘱1月后随访，调整激素剂量。（文/蚌埠医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科 任小平）

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图3 胸部增强CT示纵隔与肺门淋巴结肿大，两下肺浸润影

图4 电子气管镜检查示气管、左右支气管通畅，右中叶支气管轻度充血

图5 EBUS-TBNA在10R组淋巴结穿刺

图6 病理见灶性上皮样细胞巢

高手支招：

蚌埠医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科 许启霞主任

结节病是一种病因未明、累及全身多系统的肉芽肿性疾病。肺部常受累，表现为肺门及纵隔淋巴结肿大，肺部结节影、实变影和间质改变等。其中纵隔、肺门及气管旁淋巴结肿大见于85% 的结节病患者，也可累及皮肤、眼、中枢神经系统、心脏、肝、脾等内脏器官。

结节病典型的病理学特征是形成非干酪样上皮细胞性肉芽肿。其诊断主要依据临床过程、影像学特征、组织病理学表现以及对激素治疗的反应。

以往用于确诊的病理取材常依靠纵隔镜手术，但该手术需要全身麻醉，费用高、创伤大，现在已逐渐被微创、安全的操作技术取代。EBUS-TBNA是在超声引导下经支气管壁对肺门及纵隔淋巴结进行针吸活检的技术，具有实时、安全、准确、微创等优点，与纵隔镜手术相比，EBUS-TBNA费用低、创伤小，无须全身麻醉，患者易于接受。本例患者即经过EBUS-TBNA取得标本，获得组织学的诊断结果，指导临床治疗。

EBUS-TBNA对纵隔良性病变有较好的诊断价值，对恶性肿瘤纵隔淋巴结转移的诊断率更高，该技术也用于鉴别纵隔淋巴结结核，但对淋巴瘤的诊断价值较低。