国家卫计委今天下发关于印发慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案的通知，以指导各地做好慢性阻塞性肺疾病分级诊疗试点工作。为此《呼吸界》第一时间邀请到方案执笔者中日医院呼吸中心杨汀医生，请她对方案进行了详细解读。

推进分级诊疗是我国医改重大举措。2015年9月，国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，首批疾病是高血压和糖尿病，2017年1月22日，国家正式发布《慢阻肺分级诊疗技术方案》,慢阻肺成为第二批纳入分级诊疗的试点疾病。

经中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组专家们的几轮论证，同时参考基层医疗机构全科医生的意见，尽可能结合各地实际情况，目前出台的技术方案从几个方面对慢阻肺的分级诊疗做了详细论述。希望通过充分发挥专科医生和全科医生的团队作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，改善生活质量，减少急性加重，预防和监测并发症并给予治疗，延缓肺功能的下降。

基层医疗机构将承担慢阻肺首诊的责任

不同级别的医疗机构在慢阻肺管理中应该发挥不同的作用。基层医疗机构是慢阻肺疑诊和筛查的第一站，主要任务是慢阻肺的预防（特别是控烟）、疑诊、筛查、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访、双向转诊。二级医院负责慢阻肺确诊、患者综合评估、双向转诊、稳定期的分级治疗方案及随访计划、急性加重期诊治。三级医院更多的是指导和质控，包括慢阻肺合并症、并发症等的诊治及会诊，协助二级医院制定疑难病例诊治方案，评估急性加重、指导急性加重治疗，鉴别诊断及并发症治疗。

本技术方案提出了慢阻肺在不同医疗机构双向转诊标准。上转包括：初次筛查疑诊慢阻肺患者；随访期间发现患者症状控制不满意或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况；出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治；诊断明确、病情平稳的患者每年由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估；随访期间发现出现急性加重，需要改变治疗方案；医生判断患者出现需上级医院处理的情况和疾病。下转包括：初诊已明确诊断慢阻肺，制定了治疗方案和长期随访计划；慢阻肺急性加重治疗后病情稳定；慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。

慢阻肺的诊断和评估检查可在不同级别医院可分层开展

年龄35岁及以上的人群，如果存在以下情况，应考虑是慢阻肺，并进行进一步的肺功能的检查和确诊。患者出现呼吸困难，慢性的咳嗽、咳痰，有危险因素接触史，吸烟、职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史，慢阻肺的家族史等。这些人群都是慢阻肺的高危人群。应考虑慢阻肺，并进行进一步的肺功能检查确诊。

慢阻肺的诊断需要肺功能检查，经过支气管扩张剂后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量<70%，除外其他引起气流受限的疾病可以确诊。

应对每位慢阻肺患者进行病史采集、体格检查、实验室检查、综合评估和合并症评估。

基层医疗机构应该做的检查，主要包括：询问病史、症状、吸烟史、职业粉尘暴露史、儿童时期的下呼吸道感染史、家族史、其他合并疾病的病史，体检包括肺部体征、口唇甲床紫绀、颈静脉怒张。另外，还应有血常规、肺功能检查、胸片。肺功能检查已列入常规体检项目，在基层医疗机构也越来越普及，基层全科医生对慢阻肺高危人群可以常规做一个基本的肺通气功能检查。有些鉴别诊断、综合评估的检查项目基层没有条件开展，需要到上级及以上单位完成，像动脉血气、痰培养、胸部CT检查、超声心电图、肺弥散功能检查等。

慢阻肺稳定期要防止病情急性加重

慢阻肺稳定期治疗的主要目标：减轻当前症状，缓解症状，改善运动耐力，改善健康状况。降低未来风险，包括预防疾病进展，防止和治疗急性加重，减少病死率。

稳定期的管理，药物治疗是基础，此外还包括非药物治疗。如戒烟、疫苗、康复治疗、长期家庭氧疗、无创呼吸机辅助通气、介入治疗等。慢阻肺不单是呼吸系统疾病，也是全身性疾病。慢阻肺合并症可发生在慢阻肺的任何阶段，要及时识别并给予相应治疗。合并症包括心血管疾病、焦虑抑郁、糖尿病代谢性疾病、骨质疏松、肺癌、阻塞性睡眠呼吸暂停等。

慢阻肺急性加重治疗不同级别医院发挥不同作用

慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗机构治疗，但需注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及时转送到二级及以上医院诊治。

基层医疗机构提供的治疗包括增加既往支气管扩张剂的剂量及频度，单一吸入短效β2-受体激动剂或联合应用短效吸入β2-受体激动剂和抗胆碱药物，吸入、雾化或口服糖皮质激素。慢阻肺急性加重患者经基层医疗机构初始治疗效果不佳、症状明显加重，重度慢阻肺患者，出现新的体征或原有体征加重，有严重的伴随疾病，高龄，诊断不明确，需要及时转往二级及以上医院诊治。 

慢阻肺患者全程管理至关重要

慢阻肺患者的分级管理包括一级管理和二级管理。两级管理分别对应慢阻肺综合评估不同级别患者。一级管理包括A组和B组患者，二级管理包括C组和D组患者。一旦确诊慢阻肺应在基层医疗机构建立健康档案，开始药物治疗（按照专科医生给出的治疗方案），启动非药物治疗，如戒烟、疫苗接种等。不同管理级别患者随访周期不同，随访内容包括肺功能、症状、急性加重情况、合并症情况、药物使用情况等。

提倡慢阻肺患者自我管理，或成立互助组织，与其他患者交流经验。在专业人员的指导下学习戒烟的知识、调整饮食、适当运动；增强防治慢阻肺的主动性和药物治疗的依从性；提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力。

慢阻肺患者往往有合并症或其他共患病，所以也要定期开展合并症的相关检查。像心脏超声、下肢静脉检查、血生化、D-二聚体、B型尿钠肽、心电图、胸部CT、焦虑抑郁量表等。检查频率原则上是每年一次，如果患者有病情变化可以随时、按需开展相关检查。这些合并症的检查更多的是在二级及以上医疗机构完成。

基层医疗机构根据自身条件可以为慢阻肺患者提供姑息治疗、临终关怀和养护治疗，这些是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成部分。全科医生、护士应该告知患者及家属可能发生的各种危急情况及相应的治疗措施和经济负担。姑息治疗是在传统疾病治疗模式基础上的延伸，其目的是尽可能地防止和缓解患者痛苦，保证患者获得最佳的生活质量。养护治疗主要是针对支气管扩张剂治疗无效、休息时有呼吸困难、住院和急诊就诊次数增加的进行性加重的晚期慢阻肺患者。

总 结

慢阻肺是最常见的慢性呼吸系统疾病，像高血压和糖尿病一样，慢阻肺的规范化管理需要呼吸专科医生以及全科医生的通力合作。许多地方已经开始试行慢阻肺的分级管理，并且根据不同地区社会经济条件发展出不同的管理模式，这些尝试都是有益的探索。如今国家卫计委医政医管局正式发布《慢阻肺分级诊疗服务技术方案》，更有利于慢阻肺分级诊疗政策的落地实施。

然而，不同于已纳入国家基本公共卫生服务项目的高血压和糖尿病，慢阻肺在基层医疗机构的管理还没有良好的基础，许多基层医疗机构缺乏肺功能检查仪、基层医生对慢阻肺诊治相关知识不足、公众慢阻肺知晓率低下等等都是目前我们面临的问题，需要从政策保障、设施药品配备、人员培训等多个方面扶持。让不同级别的医院发挥不同的作用，使慢阻肺患者从早期疑诊、筛查、到规范化诊治和终末期管理都能够有人负责，最大程度地改善患者生活质量、减轻症状、延长生命，才能真正惠及患者。

（文/中日医院呼吸中心 杨汀）