病例简介

患者，男，24岁。以“高空跌坠吸入大量生石灰后呼吸困难5天”为主诉入院。

5天前患者于2米左右高空，以头部向下方式坠入生石灰粉尘车中，吸入大量生石灰粉尘后，出现呼吸困难。血气分析示:PaO2 70mmHg（FiO2=50%）。肺CT示:右主支气管高密度影、纵隔积气（图1）。予气管切开和机械通气治疗，因医疗条件有限，未行气道内石灰清除。病情进行性恶化，出现意识模糊，伴发热，体温最高达38°C。1天前肺CT示:右主支气管高密度影、右肺不张、右侧气胸、纵隔积气（图2）。血气分析示：PaO2 48mmHg（FiO2=100%），行右侧胸腔闭式引流术，转入我科。

入科查体：神志欠清，躁动，体温39.5℃，呼吸35～40次/分，心率136次/分，血压130/65mmHg，全身皮肤无明显损伤，眼部结膜充血。右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗。辅助检查：脉搏血氧饱和度（SpO2）60%（FiO2=100%）。

治疗：给予2%丙泊酚3～10ml/h镇静，行纤维支气管镜检查，镜下可见：气管及左肺各叶、段支气管黏膜充血、水肿、糜烂，石灰粉尘块状弥漫沉积，右主支气管开口处完全阻塞（图3A）。利用异物钳、活检钳、穿刺针、毛刷等松动柱状石灰，反复多次钳取出大小不等的块状石灰物质数十块，3小时后可见右侧支气管管口通畅（图3B），可见较多混浊淡黄白色分泌物，钳取和少量多次生理盐水冲洗交替进行。4小时后，右肺上叶支气管开口处仍然完全阻塞，无法判断开口位置，配合钳取、冲洗和毛刷仔细探查，6小时后右肺上叶及其他各级支气管管腔通畅，部分黏膜表面仍有较多石灰沉积，未进一步清除。治疗结束后血气分析示：PaO2 154 mmHg（FiO2=50%）。

给予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g每8小时1次静点，甲强龙40 mg每日一次静脉推注（连续3日）。入科第2日患者神志清楚，撤离呼吸机。钡餐X线检查见食管上段造影剂通过略缓慢。胃镜检查：可见会厌部位明显水肿，食管和胃黏膜未见明显异常，留置胃管鼻饲饮食。第4日拔出胸腔闭式引流管，第8日患者病情明显好转，无发热。复查血气分析示：PaO2 79 mmHg（未吸氧）。眼部查体正常。拔出胃管和气管切开管，出院回家。3个月后，患者吞咽功能正常，声音略嘶哑。复查纤维支气管镜示：咽后壁、双侧杓区及会厌壁瘢痕粘连，双侧声带外展稍受限，右侧梨状窝消失；鼻中隔大部分缺失；各级支气管黏膜光滑，未见狭窄与阻塞(图4)；肺功能正常；肺CT正常(图5)。

高手支招：

中国医科大学附属第一医院教授 康健

石灰吸入临床非常少见，于Pubmed、万方数据库和CNKI查找“石灰”和“吸入”，检索到6篇中文文献，共8例患者，其中仅1例为成人，年龄分布为2～35岁，大部分为吸入熟石灰，且量较少，但病情均较危重，6例患者行气管切开或插管术，需要机械通气辅助治疗。

石灰分为生石灰和熟石灰，生石灰主要成分是CaO，遇适量水熟化而得到的粉末为熟石灰，其主要成分是Ca(OH)2。石灰吸入与普通异物吸入不完全相同，尤其是生石灰吸入，生石灰遇水后形成氢氧化钙的过程中，一方面，会大量产热，导致呼吸道或消化道黏膜损伤，腺体分泌增加，甚至发生坏死性假膜炎；另一方面，生石灰在熟化过程中，体积会增大1.5～2倍，并凝聚成块状，往下游气道逐渐积聚，尤其是在吸入后3～5天，气道坏死黏膜开始脱落，分泌物较多，极易引起气道阻塞，是病程最危险阶段。本例患者吸入生石灰后早期一般状态尚可，并未引起气道堵塞和肺不张，未及时行气管镜检查和治疗，导致病情迅速恶化。因此，对于石灰吸入患者若是少量吸入，可暂时观察，文献报道的8例患者中有3例患者未行支气管镜检查和治疗，对于大量吸入患者，即使病情相对稳定，也应行CT检查，评价气道阻塞程度和有无并发症，早期行气管镜检查和治疗，无治疗条件的医院，应及时将患者转诊。

异物吸入后，气管镜检查可选用硬镜和软镜两种类型，硬镜视野好，内径大，清除异物的效率更高；软镜内径小，灵活，可以进入叶、段以及亚段支气管，尤其是上肺。而对于石灰吸入患者可能存在口腔和呼吸道损伤；石灰很可能同时阻塞叶以下支气管；并且往往早期已建立人工气道，行机械通气治疗，这些因素均不利于硬镜检查，因此应优先选择软镜，必要时，可合并使用硬镜以增加清除石灰的效率。文献报道的5例行气管检查的患者中有1例联合使用了硬镜。

根据不同的异物，纤支镜下异物清除有不同方式可以选择：大多数气道内异物（如义齿、骨块等）主要依靠直接钳取；慢性异物吸入出现肉芽肿患者可以考虑钳取联合电凝；对于柔软和易于冷冻的异物可以考虑钳取联合冷冻；而对于坚硬或无法整块取出的异物（如支架）可考虑钳取联合激光切割。气道内石灰吸入的清除方式较特殊，由于其特殊的化学特性及对清除时可能产生化学反应的顾虑，电凝和激光等方式可能并不适用，也未见相关文献的报导。吸入的石灰虽然多凝结成块状或形成支气管铸型，但质地松软，无法大块取出，因此需要依靠穿刺针和毛刷等松动，活检钳和异物钳的反复钳取较大颗粒，少量生理盐水反复冲洗吸引微小颗粒，清除过程需要足够的时间和耐心，在无法判断支气管开口时，更需要仔细分辨。另外，治疗目标主要是解除气道阻塞，对于气道黏膜表面附着的石灰颗粒并不用完全清理，大多会自然脱落，经过咳嗽排出。

绝大多数异物吸入患者的预后良好，如诊断和治疗不及时，远期可能发生气道肉芽组织增生、气道阻塞和反复肺内感染；一些化学气体或液体（如氨气）吸入后，可能出现瘢痕性气道狭窄和肺纤维化。本病例中急性期支气管黏膜广泛充血、水肿、糜烂，3个月后纤支镜下黏膜正常，肺CT未残留纤维化。文献报导的8例患者中，仅1例2岁儿童随访时气管镜下右肺中下叶气管开口处支气管挛缩、狭窄，这可能与儿童气管发育受影响有关，而成人经及时清除吸入物后，气管可恢复正常。

总之，石灰吸入后应尽快评估，量少者可短期观察，较多者应及时行气管切开、气管镜检查，避免使用电凝和激光，采用反复钳夹和冲洗取出石灰，治疗目标以气道通畅为主，气道大多恢复良好，不残留肺纤维化。

（文/中国医科大学附属第一医院呼吸内科 代 冰）