分享
高手出招
你希望见到听到最顶级专家的查房、会诊和疑难病例讨论吗？当你遇到无解的医学难题时，最想得到谁的帮助？看这里，专业高手会让你眼界大开，拨云见日。
病史回顾：
患者，女，40岁，因“胸闷3月余，加重伴咯血1周”收住入山东省立医院东院区呼吸科病房。三月前开始患者体力劳动后及情绪激动时出现胸闷症状，休息约4-5min后自行缓解。一周前患者胸闷症状明显加剧，伴咯血1次，量约20ml。行胸部CT检查示：双肺斑片状渗出影，伴有心包积液。为明确病因来我院就诊。患者3月前孕10周时曾流产。
入院体格检查未见明显异常，心电图示病理性Q波并伴有肢体导联低电压(图1)。完善CTPA检查示：双侧肺动脉栓塞(图2)。根据患者心电图及CTPA检查结果，初步诊断为肺血栓栓塞，并给予低分子肝素抗凝治疗。
图1：患者入院前2小时心电图示肢体导联低电压
图2：患者CTPA示：双侧肺肺动脉分之内多发充盈缺损
入院两小时后，患者诉左侧胸壁剧烈疼痛，复查心电图（图3）较前有明显改变，高度怀疑为广泛急性前壁心肌梗死。予以急查心梗四项：HS-TnT 1965.00pg/ml, CKMB-M 120.60 ng/ml, MYO 207.90 pg/ml, BNP 1121.00 pg/ml。调整患者的治疗方案，加用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板及倍他乐克降低心室率治疗。患者胸痛症状明显缓解，复查心电图符合心肌梗死后心电图演变过程。
图3：aVL导联T波倒置，V2、V3导联可见QS波形，V4-5导联ST段弓背向上抬高，并可见病理性Q波
同时完善相关检查，CRP 25.4 mg/l，D二聚体 1226.4 ug/ml，IgG aCL 48.76U/ml, IgM aCL 43.83 U/ml。抗GPI –IgM 43.91RU/ml。抗核抗体、抗SM抗体、抗双链DNA抗体、 抗过氧化物酶抗体、类风湿因子、抗链球菌素均为阴性。肝肾功能及电解质未见明显异常。临床疑诊抗磷脂综合征，在抗凝治疗的基础上加用激素，羟氯喹0.2 bid，必要时给予免疫球蛋白和血浆置换。
入院后第5天患者突发意识不清、四肢抽搐、双眼凝视、左侧肢体肌力0级，肌张力低。右侧肢体肌力4级，肌张力可，双侧巴氏征阳性。紧急行MRI检查示双侧大脑半球及右侧小脑半球多发梗死（急性期），右侧（大面积梗死）为著，予以脱水、利尿等治疗。
病情分析：
因患者病情复杂，特行全院多科查房讨论。患者既往流产史，以“胸闷”起病，依次诊断肺栓塞、急性心肌梗死及脑梗死。患者病情变化迅速，多系统受累，均为血栓栓塞性疾病，查血抗aCL抗体及抗β2GP1抗体阳性，高度疑诊抗磷脂抗体综合征（APS）。APS分为原发性及继发性两种，继发性APS的病因包括自身免疫性疾病（最多见为SLE继发APS）、感染、多种药物使用及肿瘤相关。患者既往无明确用药史，入院评估基本排除自身免疫疾病及感染，而肿瘤相关检查还需进一步明确。经查房讨论后，拟针对恶性肿瘤继发因素进一步明确。
根据查房意见，患者再次行胸部CT检查，显示肺门增大，行纤维支气管镜检查，活检示肺腺癌。
高手支招：山东省立医院朱玲教授
抗磷脂抗体（aPL）主要包括三大类：抗心磷脂抗体，抗β2-糖蛋白抗体以及狼疮抗凝物。这些抗体主要通过作用于磷脂结合蛋白，如β2-糖蛋白、凝血酶原、蛋白S、蛋白C而产生病理作用[1]。需要注意的是，患者查抗磷脂抗体阳性与抗磷脂抗体综合征并不等同，2006年Sapporo分类标准(也称为悉尼标准)中提出：至少2次相隔不少于12周的检测均为抗磷脂抗体阳性，且5年内出现临床表现 [2-3]。APS相关诊断标准如下表。
表1:1998年日本札幌与2006年悉尼抗磷脂抗体综合征实验室诊断标准的对比
抗磷脂抗体的出现或抗磷脂抗体综合征存在相关继发因素，具体如下：
1. 自身免疫和风湿性疾病：与aPL相关的最常见的风湿性疾病是SLE。约1/3到1/2的SLE患者会出现aPL；
2. 感染：多种细菌、病毒及寄生虫感染均与aPL相关；
3. 药物：氯丙嗪、苯妥英、肼屈嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、α干扰素、阿莫西林、口服避孕药和普萘洛尔等，所产生的aPL通常具有一过性。
4. 肿瘤：包括肺、结肠、宫颈、前列腺、肾脏、卵巢、乳腺和骨的实体肿瘤，以及骨髓纤维化、真性红细胞增多症、髓系和淋巴细胞白血病、霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤等血液系统肿瘤。
随着易栓症在临床上认识的逐渐深入，APS也逐渐为大家所知。但实际上，APS的诊断不能仅依靠aPL的检出，更需要病史、临床表现的支持，同时，当出现相关表现及血清学异常时，需要积极排查继发因素，以免漏诊。
参考文献：
[1] Tincani A, Taraborelli M, Cattaneo R. Antiphospholipid antibodies and malignancies[J]. Autoimmunity reviews, 2010, 9(4): 200-202.
[2] Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, et al. Antiphospholipid syndrome[J]. The Lancet, 2010, 376(9751): 1498-1509.
[3] Miyakis S, Lockshin M D, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS)[J]. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006, 4(2): 295-306.
[4] Finazzi G. The Italian registry of antiphospholipid antibodies[J]. Haematologica, 1997, 82(1): 101-105
[5] Pham C, Shen Y M. Antiphospholipid antibodies and malignancy[J]. Hematology/oncology clinics of North America, 2008, 22(1): 121-130.