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患者，女性，58岁。主因“反复发热、咳嗽、咳痰1月余入院。患者于入院前1月余无明显诱因感全身不适、食欲下降，畏寒、发热，呈进行性加重，体温最高达39.8℃，伴咳嗽、咳黄痰、乏力。外院查血常规白细胞进行性升高，抗感染治疗4天病情无缓解，呼吸困难加重，当时R 40次/分，吸氧10L/min时SpO2 76%；胸片示:双肺弥漫实变影。考虑“社区获得性肺炎、急性呼吸窘迫综合征”。转入ICU予气管插管呼吸机辅助通气；给予美罗培南、万古霉素、氟康唑抗感染、甲泼尼龙抗炎及对症支持等治疗后，发热、呼吸困难缓解，复查胸片双肺实变影逐渐吸收。10天后（2015-06-28）拔除气管插管，甲泼尼龙逐渐减量至停药。复查胸部CT示双肺多发磨玻璃实变影，以双下肺为著，双肺多发小结节。停用糖皮质激素3天后再次发热，体温39.3℃，伴咳嗽、咳黄黏痰，偶有痰中带鲜红色血丝，呼吸困难、恶心、呕吐；调整抗感染方案患者病情无好转，体温仍反复上升至39.0℃；复查胸部CT示双肺上叶后段、双肺下叶结节影及斑片实变影，较前增多；为进一步诊治入院。
既往史、个人史和家族史：糖尿病史1年，血糖控制欠佳。2月余前诊断弥漫大B细胞淋巴瘤，行R-CHOP方案化疗2疗程。2年前行扁桃体切除术。近3天间断血压升高，最高160/90mmHg。
入院查体：T：36.0℃，P：90次/分，R：18次/分，Bp：154/91mmHg，SpO2 100%（鼻导管吸氧2L/min）。发育正常，营养良好，神志清楚，查体；口唇无发绀，口唇及颜面部可见血痂，无颈静脉怒张，左侧锁骨上窝可及多个肿大淋巴结，质地韧，活动可，轻触痛；双下肺呼吸音稍低，可闻及少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；剑突下无异常搏动，心率90次/分，律齐，P2<A2，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音；腹软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：
血常规：
痰培养：
凝固酶阴性葡萄球菌（+）、丝状真菌（不合格痰）
深静脉置管管端细菌培养（-）
G试验：
<10pg/mL；GM试验：3.48（使用哌拉西林后）
浓缩痰找结核杆菌（-），T-SPOT.TB（-）
呼吸道病原谱抗体检测（-）
感染三项：
阴性
肿瘤标志物：
CEA 7.2ng/mL、CA199 40.6U/mL，余项（-）
自身抗体：
ANA 胞浆型1:40、Ro-52（+），余项（-）
超声心动图（2015-07-17）：
各房室内径正常范围，室间隔室壁厚度及收缩幅度正常，主动脉瓣回声增厚、增强，余各瓣形态及运动未见异常，心包腔内未探及液性暗区。LVEF 60%。多普勒：二尖瓣E/A<1。诊断：主动脉瓣退行性变，左室舒张功能减低。
胸部影像学：
2015年7月21日入院后患者仍反复发热，体温最高39.0℃，给予哌拉西林舒巴坦钠、伏立康唑及营养支持、保肝等治疗。患者体温峰值有所下降，但在37.0-38.0℃之间波动；鼻导管吸氧2L/min时SPO299%～100%，但仍间断感胸闷，平卧位时加重，喜高枕卧位，考虑存在心功能不全，予呋塞米、螺内酯利尿治疗后症状可好转。
入院后进一步完善检查如下：
2015年7月29日血培养：新型隐球菌
2015年7月31日血清隐球菌荚膜抗原：阳性
2015年8月04日腰穿脑脊液墨汁染色：阴性
2015年8月06日脑脊液荚膜抗原：阳性
明确诊断：
1.播散性隐球菌病
隐球菌血症
隐球菌中枢神经系统感染
隐球菌肺病不除外
2.弥漫大B细胞淋巴瘤ⅢA期化疗2程后
3.2型糖尿病
4.高血压病
5.扁桃体切除术后
治疗方案：
根据2010年IDSA隐球菌感染诊治指南给予两性霉素B联合氟胞嘧啶抗真菌治疗达到标准剂量4周后，改为氟康唑巩固及维持治疗。
预后：治疗1年后复查胸部CT提示双肺结节影较前吸收，支持肺部结节影为隐球菌感染所致。
（文/特约作者 王一民）
高手支招：北京医院呼吸与危重症医学科许小毛教授
患者病程中经历了2个不同阶段：第一个阶段是6月18日—6月28日，出现急性呼吸衰竭；第二个阶段为7月7日停用糖皮质激素以后，出现持续发热。
第一阶段：起病初期急性呼吸衰竭伴双肺迅速出现的实变影。患者起病后高热伴突发呼吸困难，胸片迅速出现双肺实变影，外院行气管插管机械通气治疗，给予抗感染及糖皮质激素治疗后患者缓解。患者起病非常急，胸片1天之内变化明显，而1周后又迅速吸收，不符合一般细菌及真菌性病变规律，应考虑急性肺水肿的可能。
第二阶段：停用激素后出现反复高热。由于患者患有淋巴瘤，停用激素后才出现高热，经过多种抗菌药物、氟康唑和伏立康唑治疗后疗效不佳，而且血细菌培养阴性，G试验、GM试验也未能提供真菌感染的证据，此外，结核感染、病毒感染、PCP感染也没有实验室证据和影像学支持，我们一度认为是淋巴瘤复发，幸因血培养隐球菌阳性而确诊。本例患者由于胸部影像学不典型，在诊断之初并未考虑隐球菌感染，未及时检查血清及脑脊液隐球菌荚膜抗原，险些误诊。
非AIDS患者中肺隐球菌病发病率相对较低，Hajjeh等报道为0.2/10000～0.9/10000，隐球菌血症者更是少见报道。国内外报道，隐球菌血症多为免疫受损患者。Lui等研究发现免疫正常肺隐球菌病患者中隐球菌血症发生率为10%，而免疫受损患者中则高达35.3%。需要在患者发热时及时抽取足量血培养提高病原菌检出率。
本例患者的发热，因为同时具备了感染性发热（淋巴瘤化疗后、气管插管、机械通气和激素应用等）和非感染性发热（淋巴瘤）的危险因素，给临床诊断带来一定的困难。因为两者治疗方向截然不同。对于有感染危险因素的患者，即使影像学表现不典型，仍应积极除外感染性发热，进行相关实验室的筛查（包括病毒、细菌、真菌和结核等），及早明确诊断。