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高手支招
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患者男性，58岁，主因“体检发现肺部阴影3个月”入院。患者3月前常规体检发现右肺下叶斑片及索条影，周围可见卫星灶，偶有轻度咳嗽、咳少许黄白痰。于当地医院抗感染（具体不详）治疗8天复查影像学未见明显变化，遂转院进一步就诊。既往2型糖尿病、高血压病史，平素血糖、血压控制良好，幼年曾患有肺结核，诉已治愈。否认吸烟史，饮酒30年，平均每日5两，偶有醉酒。入院查体无明显阳性体征。实验室检查：血常规、C反应蛋白、血沉、生化、动脉血气分析、肿瘤标志物(癌胚抗原、鳞状上皮细胞癌抗原、细胞角蛋白19片段、糖链抗原CA125、神经元烯醇化酶)检查均正常。入院胸部CT提示右肺下叶后基底段见斑片状高密度影（图1、2、3、4）。
图1、2、3、4 2016年9月29日胸部CT提示右肺下叶后基底段见斑片状高密度影，周围见多发结节影，呈“指套征”，增强扫描可见强化，内可见多发迂曲血管影，右肺门见多发增大淋巴结。
“指套征”是描述变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）经典表现的影像学特征，它的出现是否让你倾向于ABPA的诊断呢？那么我们先来看看ABPA的主要诊断特征：①哮喘病史；②对曲霉菌抗原的速发性皮肤试验反应阳性；③血清中检测到烟曲霉的沉淀抗体；④血清总IgE浓度大于417U/mL(>1000ng/mL)；⑤外周血嗜酸性粒细胞>500/mm3；⑥胸部X线片或胸部HRCT见肺浸润影；⑦胸部CT见中央型支气管扩张；⑧针对烟曲霉的特异性血清IgE和IgG升高。其中①②④⑦⑧是基本标准。回顾本例患者，既往没有哮喘病史，影像学未见中央型支气管扩张征象，虽然ABPA可以不伴中央型支扩，但整体而言病史并不支持。那么这例患者的指套征究竟是缘何而来呢？
为了进一步明确诊断，我们为患者做了支气管镜，镜下见右肺下叶基底段开口充血水肿，外后基底段开口狭窄，可见片状异物，周围肉芽增生，钳取出部分异物，有黄白色粘稠分泌物溢出（图5、6）。并于肉芽增生处取活检。病理回报为支气管粘膜组织重度急慢性炎。给予患者甲硝唑抗感染后再次行支气管检查，右肺下叶外后基底段黄白色分泌物充分吸引后，经钳夹及吸引取出剩余异物(为辣椒皮)，有大量黄白色分泌物溢出（图7、8）。完善支气管镜检查后追问病史，患者诉平日进食极快，偶有大量饮酒，时有醉酒、误吸呛咳现象。继续给予甲硝唑抗感染治疗4天后复查胸部CT：右肺下叶炎症较前吸收好转(图9、10、11、12)。患者未再诉咳嗽、咳痰不适，遂出院。
图5、6 2016年10月9日行支气管镜检查示右肺下叶基底段开口充血水肿，外后基底段开口狭窄，可见片状异物，周围肉芽增生
图7、8 2016年10月13日再次行支气管检查示右肺下叶外后基底段开口狭窄，可见肉芽增生及黄白色分泌物，充分吸引后，经钳夹及吸引取出异物(为辣椒皮)
图9、10、11、12 取出异物后复查胸部CT：右肺下叶炎症较前吸收好转
高手支招：
北京朝阳医院呼吸与危重症医学科卜小宁教授
“指套征”的病理机制为支气管粘液嵌塞[1]。当潴留的分泌物充填于扩张的大气道内时，肺部影像表现为从肺门向外周放射状、柱状、条带状、Y型分支状及葡萄串样高密度影（支气管分叉处的纵切面），典型者影像仿佛手指的形状，故名“指套征”，也被称为“牙膏征、树枝征”。既然“指套征”本质是支气管嵌塞，那么理论上各种类型的嵌塞都有可能形成“指套征”，实际上支气管扩张、结石、哮喘、囊性纤维化，甚至肿瘤，都可能表现为“指套征”[2]。
本例患者误吸异物形成“指套征”原因可能是：（1）异物长期刺激气道引起肉芽肿形成，炎性肉芽肿在管腔内生长，与异物共同阻塞气管支气管，影像上表现为较大团块影；（2）异物及肉芽肿阻塞气道，引起阻塞支气管远端黏液及炎性分泌物蓄积，造成支气管内压力升高，支气管及细支气管扩张，连同充填物质在影像上表现为沿着气道走形的“指套”影。本患者进食速度快、嗜酒，为误吸的高危人群，影像学有嵌塞提示需考虑到异物可能，同时分析影像学表现时也应高度结合临床，切不可“以图定论”。
参考文献：
1. Mintzer RA, Neiman HL, Reeder MM. Mucoid impaction of a bronchus.[J].
Jama the Journal of the American Medical Association, 1978, 240(13):1397-8.
2. 陈红姗, 路明, 韩翔,等. 右上肺指套征[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(7).
(特约作者 ：李德帅，李婉，龚娟妮，卜小宁，杨媛华，程淼)