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摘要
外科肺活检由于能提供更多的信息，对弥漫性实质性肺疾病（DPLD）诊治具有重要价值，被多数指南推荐为确诊的主要手段。然而，随着新的无创或微创等手段在DPLD诊治中的运用，SLB在DPLD诊断中的地位和应用价值需要再评估。
弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease，DPLD）是主要累及肺间质和肺泡腔，在影像学上表现为双肺弥漫病变的一组疾病的统称。2002年美国胸科协会和欧洲呼吸病学会关于特发性间质性肺疾病的分类共识中首次提出DPLD的概念［1］。DPLD的病因多样，明确诊断有助于精准治疗及判断预后。与支气管镜肺活检和经皮肺穿刺活检相比［2, 3］，外科肺活检（surgical lung biopsy，SLB）可提供更多的诊断信息，对诊治具有重要价值，是DPLD诊断的金标准。但近30年来，随着临床诊治经验的积累和认识加深、诊治策略不断修订与完善，无创或微创等手段在DPLD诊治中的运用日渐增多，因此对SLB在DPLD的诊断价值及地位也需要再评估。结合本期我们团队总结的疾病谱改变［4］，现对SLB在临床的应用价值总结如下。
一、在什么情况下和（或）什么条件下不需要或不建议SLB
1、结缔组织相关间质性肺疾病（connective tissue disease associated interstitial lung disease，CTD-ILD）及具有自身免疫特征的间质性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF），除呼吸道症状外，应详细询问肺外症状，有无皮疹、关节痛、口干及眼干等病史，并且仔细查体，注意是否存在技工手、Gottron征和关节畸形等体征，结合血清学指标及胸部CT表现，可临床诊断CTD-ILD并进行相应治疗［5, 6, 7, 8, 9］；系统性血管炎肺受累患者，当血清学抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性，伴或不伴其他脏器受累证据时，结合典型的影像表现，也可明确诊断，不需要SLB［10, 11, 12, 13, 14］。
2、HRCT表现为典型的寻常型间质性肺炎（usually interstitial pneumonia，UIP）型，特别是男性患者，年龄>60岁，有长期吸烟史，除外其他继发因素，临床可诊断特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosisi，IPF），不再进行SLB［15, 16, 17］。
3、过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）患者，有明确的暴露史和典型的胸部HRCT表现，结合支气管镜（BALF或者经支气管肺活检），特别是BALF淋巴细胞增高，可诊断HP高度可能，SLB并非必须［18, 19, 20］。
4、其他有明确诱因的DPLD，如药物肺损伤、环境暴露相关肺损伤、职业性肺病如尘肺，在仔细询问病史后，结合影像表现可以诊断，通常不需要SLB［21, 22, 23］。结节病、肺泡蛋白沉积症和癌性淋巴管炎等也可以结合临床、胸部影像表现和支气管镜BALF及肺活检结果进行诊断［24, 25］。
5、某些DPLD患者进行SLB死亡风险高，如严重缺氧甚至呼吸衰竭，肺功能损害重，快速进展ILD或者ILD急性加重、肺动脉高压、恶性肿瘤、免疫抑制状态，或伴有多脏器功能衰竭者，围手术期病死率高，SLB应该慎重［26］。对于肺活检虽能明确诊断但难以改变治疗和结局的患者，也应该尽量避免SLB，例如HRCT提示广泛纤维化型间质性肺炎，SLB难以改变治疗并且死亡风险高［27］；又如，血管肉瘤肺转移，即使明确诊断也缺乏有效治疗手段，患者预期生存期短，因此SLB价值有限［28, 29］。
二、什么情况下仍然需要SLB
1、对于DPLD患者临床或HRCT表现不典型，难以归类于现有已知某种疾病、治疗决策困难，或者随访过程中疾病发展和治疗反应与预期有差异，SLB仍具有诊断价值。例如CTD-ILD患者，影像不符合典型的间质性肺炎，对糖皮质激素及免疫抑制剂反应不佳，需要SLB除外淋巴增殖性疾病或者浆细胞病肺受累。
2、血液系统肿瘤如淋巴瘤或Castleman病，少数情况下可表现为双肺弥漫性病变，小标本不具诊断价值，需要SLB获得大标本［30, 31, 32］。此类患者有纵隔淋巴结肿大，可以在肺活检时同时进行纵隔淋巴结活检，以提高诊断阳性率。当患者存在外周淋巴结肿大，外周淋巴结活检创伤更小，可多部位多次活检，应首选浅表淋巴结活检。
3、少数情况下某些原发灶隐匿的肺转移癌需要SLB确诊。我们曾接诊1例47岁女性患者，胸部CT表现为多发树芽征，抗结核治疗无效，经胸腔镜肺活检确诊为阴道鳞癌肺转移，追问病史，该患者10年前行阴道癌锥切术，术后规律随访原发部位无复发。尽管患者进行了包括PET-CT在内的全身系统评估，仍无原发灶复发证据。
三、重视临床-影像-病理结合及随访
1、重视临床-影像-病理MDT讨论：适当的取材部位是得以正确诊断的先决条件，因此术前内外科医师就肺活检部位进行讨论十分重要。术后病理结果结合临床以及胸部影像学综合评估，最终才能确定诊断。因为多种疾病可能会有相同或相似的病理表现，如显微镜下表现为NSIP，临床可能是CTD-ILD、药物相关肺损伤，甚至是过敏性肺炎［23，33, 34, 35］；而同一种疾病可能会有不同的病理学改变，如CTD-ILD病理可表现为弥漫肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）、机化性肺炎、非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）及UIP等［9，36］；甚至同一患者不同部位的肺活检有时病理表现也不相同［37, 38］。多学科讨论可显著提高DPLD的最终诊断率和诊断准确性［39, 40］。
2、间质性肺疾病的诊断是一个动态过程，需重视随访，并且在随访中修订诊断［35，41, 42］。我们经SLB诊断的97例NSIP患者，行SLB时CTD相关NSIP占总数的24%，IPAF占31%，特发性NSIP占45%，在经过5年随访后，CTD相关NSIP占总数的29%，IPAF占32%，特发性NSIP占39%［35］。随访的意义不仅仅是为了修正诊断，更重要的是针对修正后的诊断调整治疗［43］，对于特发性间质性肺炎，大部分情况下使用激素及抗纤维化治疗，而CTD-ILD则需要加用免疫抑制甚至生物制剂治疗。特发与继发性间质性肺炎预后也不一样，CTD-ILD预后明显更好［42, 43, 44］。
随访的另一个意义是对医学未知领域的不断学习及探索过程。如本中心1例中年女性患者2008年胸腔镜肺活检及纵隔淋巴结活检，病理疑诊Castleman病，但当时病理医师之间，以及病理与临床之间未达成一致意见，未能确诊；随访至2018年，重新复习病理，并且经过呼吸科、血液科和病理科多学科讨论，最终确诊为Castleman病［45］。本期报道的有1例双肺弥漫病变伴纵隔占位的中年女性患者，2012年经SLB和纵隔淋巴结活检均未能明确诊断，在随访过程中、病理科医生复习病理，最终确诊为Erdheim-Chester病，是一种罕见的非朗格汉斯组织细胞疾病。随着临床和病理医生的经验积累以及医学的进步，曾经不能确诊的疑难病可能在随访过程中获得诊断。
四、新技术新项目助力DPLD诊断
某些DPLD与遗传或者基因相关，外周血全外显基因检测有助于诊断。我们起初对血管型Ehlers-Danlos综合征（vEDS）的肺部表现不熟悉，当患者以咯血，肺部多发斑片、结节、囊泡影表现就诊时，进行SLB发现病理表现为肺血管壁不规则变薄、断裂，继发出血、血肿，骨化，结节状纤维增生，结合基因检测确诊［46, 47］。当对这种罕见病有所认知后，临床再碰到此类患者时，可能首选基因检测而不是SLB［48］。利用mNGS技术对痰、BALF或者TBLB等标本等进行病原微生物检测也有助于DPLD中感染性疾病的诊断［49］。
DPLD的诊断模式由30年前主要依靠病理、并以病理特征命名诊断，到临床-影像-病理结合、以疾病特征临床诊断，SLB这项创伤性的诊断手段，其应用范围正逐渐缩小。是否行SLB，应该以患者为中心进行综合考量，充分平衡风险获益比，预期SLB能否改变诊断或者治疗，患者获益的可能性有多大。DPLD诊断已经进入后SLB时代。发展更广泛的结合临床、影像、病理多学科合作团队，结合分子生物学技术，有助于提高DPLD的诊断和治疗准确性。对于某些诊断困难、治疗方向不明的DPLD，SLB指证虽日趋严谨，仍然具有重要价值。开展更多无创、微创的手段替代SLB诊断，是今后的临床趋势。
参考文献（略）
作者：施举红；单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院呼吸与危重症科
引用本文: 施举红. 外科肺活检在弥漫性实质性肺疾病中的价值：再评价与新认识 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(3) : 243-246. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220110-00028.
本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）
原链接戳：【专题笔谈】外科肺活检在弥漫性实质性肺疾病中的价值：再评价与新认识