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今天和大家交流支气管镜在肺癌诊疗中的规范应用和创新，整体上围绕支气管镜在中央型肺癌、周围型肺癌、胸内淋巴结病变中的应用，以及支气管镜在肺癌分子诊断中的应用。
概述
一、介入呼吸病学
20世纪90年代中期，开始使用 interventional pulmonology。1999年，美国学者Beamis和Mathur主编「interventional pulmonology」一书。
2001年，《The New England Journal of Medicine》美国宾夕法尼亚医学中心的Danel H．Sterman将「介入肺脏病学」定义为：是肺脏病学的一个新的领域，它是着重将先进的支气管镜和胸膜腔镜技术应用到以气管、支气管狭窄及恶性肿瘤所引起的胸腔积液等一系列胸部疾病的治疗。这里要注意两点，着重的是支气管镜和胸膜腔镜，也就是内科胸腔镜，所以实际上我们现在可以说呼吸内镜就是介入呼吸病学的一个代名词，介入呼吸病学最主要的技术就是呼吸内镜，特别是对于呼吸医生而言。
2002年，ERS／ATS Statement on Interventaional Pulmonology「介入肺脏病学」定义为：是一门涉及呼吸病侵入性诊断和治疗操作的医学科学和艺术，掌握它除了需要接受标准的呼吸病学专业训练之外，还必须接受更加专业的相关训练，并能作出更加专业的判断。实际上介入呼吸病学最早是伴随着晚期肺癌的发展兴起的，当时是以气管、支气管狭窄，也就是我们所说的中央气道病变、大气道病变、中央气道阻塞，还有恶性胸膜瘤引起的胸腔积液为主，但这些都是晚期病变。
经过这么多年的发展，介入呼吸病学还是有些变化的。刚才提到广义上的介入呼吸病学的操作途径除了经支气管镜、经胸腔镜、经肺血管等，我们当时制定介入呼吸病亚专科的诊治范围是侧重于胸内淋巴结增大和肺外周结节的诊断；中央型复杂气道病变的处理，良恶性病变所致中央气道阻塞；不适宜手术的早期肺癌介入治疗，晚期胸部肿瘤的介入治疗；胸膜疾病的诊治；肺血管疾病；重度肺气肿肺减容；顽固性哮喘热成型治疗等。
《呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）》中按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术参考目录中一共有47项，内容非常丰富，并且第5项和第6项的经支气管微波治疗术和经支气管射频消融术也被写入其中，这两项技术是做经支气管镜治疗周围型肺癌的，是非常新的技术。
按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗技术参考目录中有很多是诊断技术，由于是轮班制度，普通医生也要会放支架，把支架植入术从原来的四级手术管理归入三级手术管理，我认为这点也制定得很合理。用一句话概括三级就是高级诊断技术。
呼吸内镜介绍
呼吸内镜有不同型号的气管镜，从粗到细，从中央到外周，还有内科胸腔镜。
呼吸内镜下诊疗方法和器械是肺癌和慢性气道疾病诊治的重大需求
我个人认为现代介入肺脏病学或者说现代介入呼吸病学和传统的不一样，传统的是晚期肺癌，现在新的介入呼吸病学的重点依旧在晚期肺癌，但是它可能扩展到了早期肺癌的诊断和治疗，甚至筛查、全程管理，还有慢性气道炎症疾病，现在出现了一些治疗慢阻肺、哮喘的内镜下的治疗方法。对于2019新型冠状病毒肺炎的流行，我相信未来的感染性疾病通过获取肺泡灌洗液做二代测序等感染性疾病的诊断，甚至是局部治疗，都是一个热点。
由于呼吸系统疾病谱的改变，现代呼吸病学更加侧重于早期肺癌和慢性气道疾病的诊治。
支气管镜在中央型肺癌中的应用
呼吸科医生基本都掌握普通光气管镜：WLB。很重要的还有特殊光支气管镜，常用的是自荧光支气管镜（AFB）和窄谱光支气管镜（NBI）。自荧光支气管镜是观察粘膜的，正常是绿色，粘膜增厚就会变成粉红色，存在炎症就是蓝色，出血是黑色。窄谱光支气管镜主要是看血管的，这些点状的就是血管。
自荧光支气管镜（AFB）
主要临床应用：①癌前病变的早期诊断；②对肿瘤范围的判断；③术后随访观察；④特定高危人群筛查；⑤纠正肺癌假阳性诊断。
窄谱光支气管镜（NBI）
现在使用窄谱光支气管镜比较少，在气管肿瘤中、中央型肺癌中的应用还不是很好。这是日本专家的一篇文献，虽然从临床的鳞状不典型增生到血管源性的不典型增生，原位到微侵袭到侵袭，血管的表现是什么？级别越来越高，螺旋形血管的比重越来越高，这是一种半定量的方法，实际上在临床实践中还是非常有指导意义的。
中央型肿瘤治疗流程
中央型肿瘤治疗的原则很简单，该手术的就去手术；不可手术的，支气管镜腔内治疗是其中很重要一种方式，其中主要的手段是两种，一种是消融，另一种是气道扩张，气道扩张就是支架和球囊；消融分为光动力治疗或放疗、热消融、冷冻消融、药物直接注射。
经典技术革新-海博技术
多种技术的结合
海博技术是杂交技术、复合技术。海博APC首次是用于胃肠道内，先注水，形成隔离垫。如果直接消融往往容易引起食管的狭窄和瘢痕，损伤比较重，吞咽可能会有不适感。这种先注水，再去消融保护了粘膜下层。
在呼吸内镜中也可以使用，适应症是早期中央型肺癌、良性气道狭窄、切除基底肿瘤。
光动力疗法（PDT）
光动力治疗是个老方法，但它的治疗深度很浅，6mm左右，所以它一般是治疗早期癌症，尤其广泛早癌非常好的一个工具。
支架
支架分为金属覆膜支架、金属裸支架、硅酮支架。金属覆膜支架和金属裸支架的类型都有直筒型、L型和Y型；硅酮支架的类型分为蒙哥马利安全T型管、Y型、沙漏支架、隆突支气管支架。
硬质气管镜
现在大家习惯用硬镜带软镜去做。
内镜治疗晚期气管肿瘤
管腔内的使用消融，管腔外的使用支架，混合的使用两种方法联合。
早期中央型肺癌（ECLC）经支气管治疗
早期中央型肺癌侵犯深度的界定
原位癌就在粘膜层，微侵袭癌在肌肉层和软骨内膜，超过软骨内膜就是侵袭了。除了使用超声观察，还可以使用OCT，OCT可以提供比超声更高分辨率的中央气道壁结构图像，尤其是软骨及软骨内膜情况，但是看的范围浅。
经支气管介入治疗在早期中央型肺癌治疗地位
经支气管介入治疗在早期中央型肺癌治疗是较早公认的，尤其是高龄、不能开刀的。2007年《Chest》和2011年《Thorax》指南认为，不适合开刀的病人，氩气、电凝、冷冻、光动力等这些介入治疗方法都是推荐的。
超声探头用于早期癌症分期，指导治疗
治疗原则：1. 肿瘤侵犯深度在软骨内膜可采用局部治疗：光动力，后装放疗，氩气，冷冻，电凝；2. 肿瘤侵犯深度超过软骨内膜应手术治疗。
海博APC（Hybrid APC）
这是一个粘液表皮样癌的例子，把表面切除以后，基底部我们用海博APC的方法，做了两次海博APC，基本上根治了，现在定期随访。如果手术的话，右总要切掉，损伤就比较大。
支气管镜在周围型肺癌中的应用
肺外周病变定义 PPLs were defined as lesions surrounded by pulmonary parenchyma that were endoscopically invisible（肺实质包裹内镜下不能看见） (no evidence of endobronchial lesion, extrinsic compression, submucosal tumor, narrowing, inflammation or bleeding of the bronchus)。外周的位置就是指三级及以上支气管，小于3cm为结节，大于3cm为肿块，笼统地称为肺外周病变。要注意PPL大小、位置、和支气管关系、距肋胸膜距离等。
一、支气管镜在周围型肺癌诊断中的应用
透视
透视的作用：确认位置。
透视缺点：传统TBLB在X线透视指导下诊断率变动较大；小于2cm病灶难以发现等等。
现在透视还是很有用的一种技术，但是单纯依靠透视加一个镜子的做法很少。
引导支气管镜
现在的时代是引导支气管镜，除了透视以外，现在有很多新的技术。
各种引导方式的气管镜诊断SPN的价值
细/超细支气管镜
一般我们认为外径4mm的是细镜，外径≤3mm的是超细镜。现在大家公认的做TBLB时使用细镜或超细镜进一步提高诊断率。
超细支气管镜（BF-MP290F）性能参数
现在有一款新型的超细支气管镜（BF-MP290F），优点有以下几点：先端外径：3.0mm；钳子管道：1.7mm，可插入1.4mm超声探头；弯曲角度：向上210度，向下130度；旋转范围：左右各120度。缺点：非纯电子镜，电子和纤维复合镜。
细/超细支气管镜的技术优势
1.细支气管镜本质上是一个确认病变工具，越细的支气管镜可以到达越外周的支气管，缩减活检区域，可以使部分传统气管镜TBLB的病变转化为直视下EBB病变，增加活检的准确性和安全性；
2.配合导航和R-EBUS使用可以减少或不使用X线透视。
可以说R-EBUS是最重要的引导支气管镜工具，因为它能在导航的最后确认病变。
R-EBUS的技术优势
1.与X线透视相比，减少辐射，对小于2cm结节，R-EBUS可见率高于透视，特别是透视盲区和非实性结节， EBUS更具有优势；
2. R-EBUS通过到达病灶内部或邻近，确认支气管和病灶的关系，不需要转动患者体位确认是否到位，减少操作时间和增加患者舒适性；
3.引导鞘管（GS）可以在同一部位反复活检，起到准确定位的作用，并且通过GS封闭减少出血的风险；
4.R-EBUS可以识别病灶周围血管，并可根据探查PPL的超声图像内部结构(内部回声、血管和支气管是否通畅、高回声区域形态) 可将病灶分为三个类型，六个亚型判断各型在区分PPL良恶性病变中的诊断价值
Ⅰ型：均质型(Ⅰa :血管通畅且细支气管通畅；Ⅰb :没有血管和细支气管) ;
Ⅱ型：点状或弧线型强回声( Ⅱa :没有血管；Ⅱb :伴有通畅的血管) ;
Ⅲ型：异质型( Ⅲa :点状或短线状的强回声；Ⅲb :没有点状或短线状的强回声) 。
虚拟导航支气管镜（VBN）
VBN-EBUS-GS-TBLB技术
这是经典的文献，发现EBUS-GS联合虚拟支气管镜导航系统可以提高诊断率、缩短检查时间。
电磁导航支气管镜（ENB）：气管镜装上GPS
ENB这个技术发展很好，从最早的美敦力，然后是国产电磁导航系统，再到VERAN，现在国内都在使用。
ENB诊断肺外周结节初始经验
这是我们在2014年做的一项研究，使用进口的ENB，对肺结节诊断率能达到80%以上，我们当时是联用透视+超声探头。对肺结节诊断率能达到82.5%。
国产ENB，与传统ENB定位导线对比很细。ENB是先用一根定位导线，定位导线到位以后，再伸入探头。理论上定位导线和超声探头的位置是一样的，到位，就插入超声，就在病灶里面。实际上就是在VBN-EBUS-GS的基础上多了一个ENB-EBUS-GS。
这是2015年当时做注册临床的一项研究结果，与对照组有差别。
我们也在做国产ENB随机对照和真实世界研究。
Lungpro系统
LungPro（阿基米德）全肺多模态增强现实导航诊疗系统
阿基米德也是一个很重要的系统，主要作用是有一种术式，经支气管镜引导的肺活检。
Lungpro系统可以实时和虚拟图像全程同步导航；实时C型臂X线透视，3D可视光标定位靶点并显示路径引导；虚拟多普勒检测血管，实现血管可视化。
BTPNA对PPL的诊断价值
这是一项全球的多中心研究，我们中心贡献的例数最多，总的活检诊断率是84.8%，它的特点就是通过打孔可以做那些没有气道通向的技术。
CT导航
通常我们所说的手绘导航本质上就是CT导航，这样的一个小结节，活检结果为腺癌，实际上没有虚拟导航，用薄层CT导航，走到某个分叉处的断面，画出相应的图，不论是用电脑画的还是用手画的，本质上都是根据CT来的，这个图实际上跟虚拟导航一样。
导航支气管镜的技术优势
1.引导支气管镜到达所指定的病变部位：能（实时）把握支气管镜的现在位置，减少不必要的透视次数；能确认支气管镜的行进方向，顺利通过支气管分叉处。
2.缩短支气管镜插入的实施时间：减轻患者的痛苦和降低操作的危险性。
3.更重要的是，通过术前薄层CT的提供，判断支气管的走行和病灶的关系，指导活检方式的选择，避免无效TBLB的使用。
Cone Beam CT
CBCT是确认活检钳、刷子、消融器械是不是在病灶里面的重要设备，中国的介入呼吸病学什么时候能像介入心脏病学那样发展，就是Cone Beam CT在呼吸学科普遍运用。
机器人气管镜
这也是未来的一个方向。
常用活检技术介绍
支气管镜活检技术包括BALF、TBLB技术（活检、刷检、冲洗）、外周TBNA技术、BTPNA技术、TBCB技术。
新的活检器械：超细冷冻探头诊断肺外周磨玻璃病变
现在有一个利器，这是超细冷冻探头，是1.1mm的，不是1.9mm的。它可以不用鞘管，直接从镜子里出来或者带着镜子一起出来，用于磨玻璃病变非常好，也可以用一个粗的镜子，配合203的鞘管，可以反复拔出，有多种用法，而且很细，也可以用2.8mm外径、1.2mm的前置管道去用。
外周TBNA技术
外周TBNA穿刺针有18G和21G的。
这篇Meta分析报道出现支气管征时加上TBNA的诊断率更高。本来我们以为TBNA适用于那些临近或者是没有气管通向的，但是这篇分析说有支气管征，加上TBNA会更好。
二、支气管镜在周围型肺癌定位中的应用
传统的定位方法都是经皮的，金属勾线、金属线圈、染料标记，但是也可以经支气管镜。
VBN引导下注射亚甲蓝胸腔镜术前肺微小病变定位
ENB引导下注射亚甲蓝联合CT引导Hook-wire胸腔镜术前肺微小病变定位
ENB引导下注射ICG胸腔镜术前肺微小病变定位
三、支气管镜在周围型肺癌治疗中的应用
周围型肺癌经支气管消融技术应用现状
我院于2015.04实施导航支气管镜射频消融治疗早期周围型肺癌。
我院于2016.05实施导航支气管镜微波消融治疗早期周围型肺癌。
这是日本的数据，使用经支气管镜消融术下5年的生存率为61.5%。
经支气管RFA治疗周围型肺癌
经支气管MWA动物实验
动物实验很重要，它证明什么？大家很担心支气管镜微波消融会把支气管粘膜软骨损坏，我们研究发现对粘膜有损害，但是对软骨没有损害，而且这种粘膜损害在一个月内可以修复，早期有凋亡，后期可以修复。为什么能修复，因为软骨没有被破坏。
我们的研究也被国外同行关注，发表述评肯定了本研究对开展经支气管微波消融具有重要理论价值。
2017 国家重点研发计划「数字诊疗装备研发」重点专项
我们有这样两个课题，课题1：电磁导航系统在经支气管诊断早期周围型肺癌中的应用；课题2：电磁导航系统在经支气管定位和治疗早期周围型肺癌中的应用。
推荐大家提供需要经支气管诊断或者治疗的肺结节患者入组。
支气管镜在胸内淋巴结病变中的应用
一、EBUS-TBNA的主要适应症
1.肺癌病人淋巴结分期；
2.肺内肿瘤的诊断；
3.诊断不明原因的肺门和/或纵隔淋巴结肿大；
4.纵隔肿瘤的诊断。
二、EBUS-TBNA应用要点
1. 超声支气管镜下淋巴结定位和命名的标准化
上海市胸科医院制订的超声支气管镜下淋巴结定位模式图
2.应用EBUS声像评分系统无创诊断淋巴结病变性质
弹性成像模式
EBUS中的弹性成像，是通过收集心跳或血管搏动所产生的压缩或振动引起的形变等信息，显示组织的相对硬度。
定性评价方法
三分法
目前都使用三分法，若I类图像归为「良性」、III类图像归为「恶性」，则敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、诊断准确率分别为100%、92.3%、94.6%、100%和96.7%。缺陷：2型中很大一部分不能区分良恶性。
EBUS实时弹性成像半评价方法
我们在实践中运用了一种五分法，把所有都覆盖。1分、2分、3分是良性，4分、5分是恶性，没有中间地带，这样分类很清楚。
定量方法评估
受试者工作特征曲线评估淋巴结良恶性
依据EBUS影像学特征区分淋巴结良恶性
准确率是83.82%。我们发现非小细胞肺癌最硬，小细胞肺癌次之，结核性淋巴结再次之，结节病是比结核软的，炎症性淋巴结很怪，急性期是软的，一些慢性纤维化的比较硬，标准差比较大，但总体上有这样一个规律。
弹性成像小结
（1）EBUS弹性成像对胸内病变良恶性诊断可取得较高的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测；
（2）EBUS 弹性技术有效补充了EBUS 常规图像信息，对于明确病变性质有重要价值，能够减少不必要的为确诊组织性质而进行的EBUS-TBNA。利用EBUS弹性能够辅助确定TBNA的穿刺活检区域，提高活检阳性率。
3. 标本获取和病理分析
用传统标本制备方法和细胞块制备方法，都要充份利用获取的全部标本进行相关送检。
ROSE的使用价值：ROSE不影响诊断率，可以减少所需的抽吸次数以及所需的其他程序；当对晚期肺腺癌患者进行分子检测时，ROSE可能有助于判断可用的恶性细胞数量，特别是在二次活检时，还是要用ROSE。
我们也制定了大体现场质量评估（MOSE）作为快速现场评估（ROSE）的替代方法。
4.EBUS-TBNA诊断肺癌（无ROSE）
95个病人（肺癌60），肺癌诊断率96.67% (58/60), 平均每个病人1.29靶标，每个靶标1.98次 (1–4)；
81个病人（恶性64），恶性诊断率93.4% (60/64),每个病人1靶标，每个靶标3.6次 (1-8) 。
纵隔镜检查和EBUS-TBNA，两者对肺癌的诊断和分期效能无明显差异（P0.05） 。
EBUS-TBNA可采用单纯局部麻醉伴或不伴中度镇静的方式，患者满意度和耐受度、操作安全性、诊断准确性较高。
5.EBUS-TBNA诊断胸内良性疾病
（1）EBUS-TBNA诊断胸内结核
（2）EBUS-TBNA诊断结节病
在没有ROSE的情况下，穿刺几次？
我们的结论是为获得更高的结节病诊断率，操作者应选择最大的纵隔或肺门淋巴结3到5次穿刺，在3次的时候就达到85.87%，5次以后降低了。
后面有学者针对我们的结果做了一个前瞻性研究，最后得出结论为对I / II期结节病的诊断，建议每位患者至少穿刺4次。
但是这4次如何分配，比如都穿最大的淋巴结也可以，或者第一大和第二大各穿2针也可以，但是总数不要少于4针。
（3）EBUS-TBNA诊断非特异性炎症
6.EBUS-TBNA肺癌分期
EBUS-TBNA与纵隔镜在肺癌分期互补
EBUS-TBNA与纵隔镜在肺癌术前分期中具有互补性。
EBUS-TBNA 联合 EBUS-TENA的价值科学性和可行性
EBUS-TBNA联合EUS-FNA对肺癌分期效能比较
7.如何提高EBUS-TBNA样本量和质量
如何在EBUS-TBNA过程中调整穿刺针位置？
这种方法，叫做扇形穿刺。
四、支气管镜在肺癌分子诊断中的应用
1.EBUS-TBNA标本充分，可进行病理亚型及常规分子学诊断
EBUS-TBNA标本进行病理亚型及常规分子学诊断率影响因素分析
2.常规分子检测要求相比，EBUS-TBNA标本亦足以进行NGS诊断，提供更全面基因变异信息
小结
支气管镜技术是肺癌诊疗的有效手段，在肺癌诊治过程和全程管理中起着不可或缺的作用。现代介入呼吸病学作为一个新的呼吸科亚学科，未来在早期肺癌诊治和慢性气道疾病治疗，感染性疾病的诊断和治疗将扮演重要角色。今后应基于临床问题和痛点，积极开展呼吸内镜的基础，转化和临床研究，把「学科」变成「科学」。
答疑讨论
徐燕：有同道询问，现在关于导航支气管镜，像虚拟导航、电磁导航等，电磁导航分为国产和进口，这些设备都比较昂贵，对于基层医院而言，到底该如何选择？在基层医院中有哪些推荐的导航？有怎样的价值？
孙加源：通过循证医学来看，有10篇文章，两组的差别就是在于有没有使用导航，对于位于上叶、有支气管通气征以及小于2cm的病灶等存在一定价值。我认为因地制宜，每种导航都有它的好处。实际上电磁导航也包括虚拟导航，只不过电磁导航如果再加上定位导线就是实时的。但是电磁导航的价格比虚拟导航贵很多，所以我认为要根据自己的条件来选择。如果做了1000次虚拟导航，做了1000个病人，回头再看薄层CT，可能脑子里自然而然就反馈出它所在的位置，一般而言，病变多在4级、5级、6级支气管，如果再加上超声探头就差不多了。我想强调最重要的还是要利用人脑的导航，对CT解剖的解读很重要，不要只依靠机器。我们医院来过很多基层医生，回到自己的医院后都成为了当地的高手，有的基层医生在我们医院学习了三个月后，回去就成为了活导航。因此，我认为这个理论上是可行的，实践上也是可行的。
徐燕：我非常同意孙教授的观点，对于呼吸医生而言，我们读片以及反复的支气管镜操作，在临床实践中熟能生巧，然后慢慢会看一眼片子，大概就知道所处位置。接下来这个问题，呼吸内镜在肺癌的多学科治疗模式中是怎么样的？如何更好的与多学科治疗模式相融合？
孙加源：这个问题很具有深度，我们现在好像解决得不是很好，所以我在最后的小结提到应该如何去把这部分问题解决好。对于全程管理而言，先从筛查来说，比如CT筛查、早期中央型肺癌的荧光筛查，再到诊断，诊断后分子检测，能做手术就做手术，不能做手术的就根据基因检测结果、免疫检测结果做治疗，做完治疗后出现耐药，做二次活检。现在免疫治疗也很流行，尤其很多病人现在的生存时间很长，但是生活质量很差，气道内需要装支架的复杂程度难以想象，我们甚至做过在一个气道里面装几个Y型支架。因此，全程管理中的每一项都具有很重要的作用，但是我认为最重要的一点就是不要把它单纯地当做一个技术，甚至不要把它单纯地当做一个学科，我们把它做成一个科学。我觉得这是提升呼吸内镜学科发展的一个很重要的问题。
徐燕：我想作为呼吸界的医生，其实更多的时候我们真的可以把自己当成临床科学家，解决一个个的科学问题也是在推动临床不停地发展，这非常重要。我想向您请教一个问题，上次韩院长讲到低剂量螺旋CT筛查，这种筛查多数以周围型小结节为主，刚才您说到有患者是大气道病变的APC治疗，因为我们确实没有涉猎过这方面内容，我很好奇哪些患者要做支气管镜下的荧光筛查，筛查人群的范围是什么？
孙加源：您这个问题非常重要，韩院长提到他筛查了6717例高危人群，他称为1.0版，这些人都做了低剂量螺旋CT检查，在这些人群里面把400年支以上的重度吸烟且又排除了周围型肺癌的这些人群进行荧光支气管镜筛查，并且相关所有检查均是免费的，这是我们医院非常大的一项举动。筛查人群中有804例有阳性结节均排除恶性病变可能。在去年年底启动的第一批，做了大概10个，非常有意思的是第二个病人就有问题，今年这个项目本来要继续做下去，但是现在处于新冠肺炎疫情期间，进行支气管镜检查存在风险，所以我们也在想如何继续开展这项工作。镜下筛查的气管镜主要到达三级支气管（可见部位、中央型肺癌），我们是白光、荧光联用，必要的时候用窄带，如果发现问题还要进行活检。这是非常有意义的一项工作，中国没有这个数据，而且国外的数据也非常少。
徐燕：还有在线的同道提了一个问题，对于外周病变取病理，如何选择经支气管镜还是经皮肺穿刺，尤其是一些医院可能没有EBUS或者ENB的情况下，您如何评价？
孙加源：我认为对于同一个病灶，其实多数的病灶是两种方法都可以做，但是不同条件下使用的方法不同，比如日本基本都是使用气管镜，很少用经皮肺穿刺。如果在基层单位，起码要有一个EBUS，我不是很建议连EBUS都没有而去做盲检，如果实在是这样还不如发展经皮肺穿刺技术。
徐燕：好的，谢谢您。这里有一位同道提到，如何增加临床医生对于呼吸内镜治疗方式的认知度和依从性？
孙加源：这个问题也很好。包括在我们胸科医院内部，很多人不知道呼吸内镜可以解决这个问题，这真的需要一些方式去普及，比如这次的直播，我做了150多页的PPT，主要就是概述，让大家最起码知道呼吸内镜的用处，即使你不会做，但是你要知道这种方式是可以诊断、治疗的。如果有愿意去从事的医生，要亲自去参与。以前做呼吸内镜都说有透视、有职业损伤等，对身体也不是很好，现在又处于新冠肺炎疫情期间，感染的风险再加大，对这个行业的发展是否存在不利因素，但我相信前景还是美好的，有志于从事这个行业的呼吸医生还是非常多的。总体来说，愿意从事这个行业的医生要主动参与，不愿意从事的这个行业的医生要去了解，这也算是一种方向。
徐燕：好的，谢谢您。还有网友在请教扇形穿刺的操作手法，您方便再给我们讲解一下吗？
孙加源：这里有一个模型，比如第1针，刚开始穿的时候把大螺旋往上推，镜子就往下走了，然后再穿，实际上它可以从上往下走，但不能从下往上走。所以刚开始在高点，通过不断推大螺旋，不弯曲得那么厉害，然后再穿这个角度就出来了。这是一次的穿刺，如果做得很熟练，你就可以连续从上往下穿，做得好的话，穿刺三五次是没有问题的，就相当于穿三针，也是不同的部位。
徐燕：曾经有同道提到，在做EBUS-TBNA时，有文章提到有无负压吸引的阳性率是一样的。您怎么看待负压吸引的问题？另外， EBUS-TBNA的穿刺次数目前是没有一个具体的数值可参考，你怎样看待单次的穿刺数？
孙加源：2016年在《Chest》发布了一个专家共识，提到目前的证据用不用负压吸引对诊断率没有区别。但是我本人习惯使用负压吸引，标本会多一点，尤其是在没有现场细胞学的情况下，我建议使用负压吸引。要是觉得血比较多，可以使用一半负压，用20ml或者10ml。对于淋巴结来说一般是穿刺2~3次，但是每次移动的次数，我个人印象欧洲比较统一，大概是10次。但是就国内而言，我个人感觉是20±10次左右，我不是建议穿刺次数太少，因为如果不用现场细胞学，就要多一点的标本；还有一点，如果穿了20次，血已经到注射器，肯定就要关掉。所以我觉得10次、20次、30次，这些问题也需要证据，但我们目前只能取一个中间值，20次左右，我不是很确认日本的次数，大概是15次左右。
徐燕：我自己一般都会穿刺30次，只要不见血，我就会穿到30次。
孙加源：所以我比较赞同这种观点，就是多取样。我觉得淋巴结本身就是一个灭菌器官，除非是感染或者结核，如果是癌的话，很容易穿到软骨，可以把软骨推到一边，总归取样多比少好。
徐燕：尤其在做肺癌的时候，我们每次都担心标本不够做免疫组化或者基因检测。刚才我们在说EBUS时， EBUS取得的标本对于基因检测和病理诊断绝对没有问题，我自己也有一个小问题，现在肺癌处于免疫治疗的年代，对于EBUS取得的细针穿刺的细胞学结果，您怎么看待这些结果对PDL1的检测的指导？
孙加源：这是一个比较新的问题。因为现在PDL1，前提是先做病理分型和基因检测，然后再做PDL1，如果单做PDL1一个免疫组化，实际上这个标本反而不多，比分子检测的标本还要少，但是前提要先满足分型，做四五个免疫组化分型，再做完二代测序后再去做。现在的针数应该还是3~5针，MOSE评分也好，ROSE现场反馈也好，或者拿到三根组织条会比较好，我们现在的手段只能说靠这些去反馈。但是有一个研究，我刚才提到19G和22G的诊断率没有差别，今年19G的针也会到国内，19G的针血多，但是标本拿出来明显比较大，就认为这是不是更适合免疫检测，我认为这也需要更多的证据。对于目前来说，用22G在普通情况下拿到三针就是有效的组织条，诊断的话可能两针就足够。
徐燕：谢谢孙教授。还有一个问题想请教您，现在电磁导航在周围型肺结节的诊断的价值很高，您如何看待对周围型结节诊断的意义？是不是我们将来在做所有的胸外科手术之前，有条件的话都要做一个预电磁导航的活检来进行诊断？将来对于无法做手术的患者来说，是否可以使用电磁导航气管镜下的外周小结节消融技术来作为一种治疗手段？
孙加源：这是一个非常重要的问题。对于结节来说，现在8~30mm是要求诊断的，只不过是外科还是微创的诊断。其实ACCP指南指出70-80%以上的可能性是癌，并且没有手术禁忌症，是可以直接手术的；手术风险比较大需要诊断，或者怀疑可良性的，可能是结核或者真菌感染，需要特定的证据来指导治疗时也需要做诊断，还有比如临床表现或者实验室检查有些特征不符；还有一种情况，病人自己要求手术前要诊断的。我个人的观点，如果要做叶切，我建议手术前做一个诊断，如果是癌，那么术中就不用做冰冻，可以节约术中的时间；还有多原发性癌，选择切除哪个，也要针对主要的病灶进行诊断。我们医院去年一年将近1000例，我希望今年外周的诊断能够达到1000例以上，原来小于3cm大概占1/3，希望能够到1/2，我非常希望小于3cm的会越来越多的进行诊断。
对于治疗而言，现在不适合手术的指征很多，比如术后复发不好切除、心肺功能差、高龄、不愿意手术、多原发性癌等，这些可以考虑经支气管镜的方式，特别是内中带的。我们最近发现一个特点，肺部结节，尤其是磨玻璃影，如果用0.67mm层厚、0.5mm的间隔，这是现在最薄的CT，对于磨玻璃影和小于2cm的实性结节，都有支气管通向或临近，因为毕竟肺癌叫做支气管肺癌，而且靠近它以后，一烧这些磨玻璃它就往消融器械上收缩。我们现在做了一些研究，我个人的初步体会是和经皮肺穿刺的效果差不多，可能还是需要更多的证据，但是我想在未来是个方向。我们现在都是在透视和超声下做的，如果有CBCT，或者CT的精准引导，消融器械可到达病变中央。所以我说什么时候呼吸介入和心血管介入一样发展了，就是这个时候，有了CBCT，大家处理结节就像心内科处理心梗一样，且比心血管介入要简单。呼吸介入经过3~5年的努力，有可能像心血管介入一样的发展。
徐燕：是的，呼吸介入确实还是有无限的可能，我相信很多的年轻医生听了孙教授的讲解之后，肯定会对这方面有非常大的兴趣，有时候你会觉得「一镜在手，天下无忧」，这还是非常重要的。这里就有一个以后会面临的问题，如果将来气管镜机器人发展比较好，您觉得与医生做气管镜相比哪个更具有优势？
孙加源：我们昨天刚做了一个气管镜机器人，也报道了，是针对新冠肺炎的，遥控操作防止医务人员感染，它只是做简单的检查、冲洗、灌洗、负压吸引、吸痰等。但真正做肺外周结节的现在是要导航的。我觉得气管镜机器人的优势就是它比较固定，稳定性很好，角度很大，可能避免吃光，而且现在都带导航。我想它在治疗领域是有一定的好处，绝对不只是为了诊断而设置的。现在有很多手段，比较成熟的有达芬奇、美敦力、强生等，未来都是发展的方向，用机器人去做治疗可能会弥补现在的一些盲区、不足，但是我还是相信绝不能单单靠机器人，还要结合影像引导设备，结合CBCT等。
徐燕：好的，非常感谢孙教授。我们在做气管镜的时候，很多年轻的大夫比较担心出血的问题，尤其是对于使用抗凝药物的患者，请问孙教授是如何进行临床干预的？尤其是在双抗或者单抗，以及有些人用拜瑞妥或者阿司匹林这种抗板或抗凝的情况下，需要怎样去干预抗板或者抗凝的药物？
孙加源：今年中华医学会呼吸病学分会介入学组出版了气管镜的指南，其中有一些规定。临床中我们这么多年的体会，阿司匹林可以不用停，但是如果使用双抗一般要停5天，很急的时候就使用低分子肝素过渡。我记得最有意思的就是有一位前一天刚刚做完心梗介入手术，第2天就出现大气道阻塞的病人，我们去解决大气道阻塞，他还是用的抗凝药，好像也没有出什么问题，还是要权衡。如果使用华法林、氯吡格雷这样的药物，原则上要求停5天，当然也可以用低分子肝素过渡，这是我们的体会。因为大家觉得好像已经约定俗成了，也没有去仔细去学指南，但是在这方面我还是建议大家去看看指南。
直播嘉宾
孙加源
复旦大学博士毕业，现任上海交通大学附属胸科医院呼吸与危重症医学科主任医师，呼吸内镜中心主任，介入呼吸病亚专科主任，上海呼吸内镜工程技术研究中心主任，博士生导师。目前担任中华医学会呼吸病学分会青年委员会副主任委员、中国医药教育协会介入微创呼吸分会副主任委员、中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会常委等职务。
研究方向为肺癌和肺损伤的诊断和综合治疗、经气管镜和经胸壁诊治气道和胸部病变。作为项目负责人承担和完成国家自然基金、国家重点研发计划、上海市科委、上海市人才发展基金等10余项课题。以第一或通讯作者身份发表文章56篇，其中SCI收录论文26篇，主编专著1本，教学录像1本，授权专利7项，软件著作权3项。先后获得上海市青年科技启明星、上海市卫生系统第十三届「银蛇奖」提名奖、上海市医学科技进步奖二等奖、上海市卫生计生系统优秀学科带头人、全国优秀中青年呼吸医师等奖项和荣誉称号 。
主持人介绍 - 徐燕
北京协和医院呼吸与危重症医学科副主任医师 主任助理；擅长肺部恶性肿瘤的诊断和治疗，研究领域集中于肺癌及中枢神经系统转移，肺部特殊感染。发表各类医学论文五十余篇，总影响因子超过150分。《Thoracic Cancer》编委；《中国肺癌杂志》青年编委；中国医药教育协会肺部肿瘤专委会 青年委员会 副主委；中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会 青年委员会 委员；中国抗癌协会肿瘤肺癌专业委员会 青年委员会 委员；北京肿瘤防治研究会 委员；中国肺癌防治联盟 青年委员会 委员；北京市西城区九三学社青年委员会 委员。