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前言：新冠肺炎并发VTE防治指南出台前，亟需实用的专家共识指导临床实践
新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）在短短几个月内已经造成了全球大流行。截止2020年4月23日，COVID-19疫情已累计导致全球260多万人感染，18万人死亡。在抗击COVID-19疫情的临床实践中，我们发现将近20%的COVID-19患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者都存在明显的凝血功能紊乱。目前，已陆续有多例COVID-19患者合并静脉血栓栓塞症（VTE）的病例报道，尤其是合并肺栓塞（PE），这可能是造成感染者病情加重、甚至死亡的重要病因。此外，部分患者早期存在明显的高凝状态，若不加以干预则可能继发广泛的微血栓形成，最终导致弥散性血管内凝血（DIC），严重影响患者的预后。
疫情来势汹汹，目前医学界对新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的认识尚不全面与深入，面对诸多凝血功能异常的COVID-19患者及疑似合并血栓形成的患者，临床医师尚缺乏可靠的指导意见与高质量指南。在SARS-CoV-2感染基础上，抗凝与凝血功能障碍的把握将更加复杂，VTE的防治更具有挑战性。因此，在基于我国抗击COVID-19疫情的实践经验与全面的文献证据检索后，我国与欧洲多学科专家小组撰写了《新冠肺炎并发VTE的预防与治疗专家共识》，近日已在线发表于国际权威血栓与止血杂志《Thrombosis and Haemostasis》。该专家共识为一线医生提供了关于COVID-19患者VTE预防与治疗的具体建议，对不同疾病严重程度、不同血栓形成风险、不同出血风险等具体情景提供了详细的诊疗意见，希望本共识可为全球临床医生在抗击COVID-19时提供相应的参考及帮助。
截图来源：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32316065/ （点击文末「阅读原文」可跳转查看）
推荐意见：该专家共识从以下四个方面对COVID-19并发VTE的防治给出具建议
一． COVID-19患者并发VTE风险和出血风险的评估建议
1、所有重型、危重型COVID-19患者，都具有并发VTE的风险，如果没有禁忌证，都应该考虑进行VTE的预防。
2、对于轻型、普通型COVID-19且合并内科疾病的患者，建议采用PADUA或IMPROVE风险评估模型（RAM）来确定并发VTE的风险；对于轻型、普通型COVID-19且合并外科疾病的患者，建议使用CAPRINI RAM评估VTE风险。此类患者，若VTE风险为高危或中高危，在没有禁忌的情况下均应考虑进行VTE的预防。
3、对于接受隔离治疗的轻型或普通型COVID-19非住院患者，仍建议使用RAM对患者进行VTE风险评估，并基于其临床资料和病史进行详细综合评估。
4、建议根据基础疾病、实验室检查、合并用药和是否进行侵入性操作等方面，反复对COVID-19患者进行VTE和/或出血风险进行动态评估，以调整血栓预防策略。
二、重型或危重型COVID-19患者的VTE预防推荐
1、重型或危重型COVID-19患者，如果合并高出血风险或伴有活动性出血，存在药物抗凝禁忌，建议使用间歇性充气加压泵（IPC）进行VTE预防。
2、对于低或中-低出血风险的患者，如果没有抗凝禁忌证，建议采用药物预防VTE，推荐低分子肝素作为首选的VTE预防药物。对于严重肾功能不全者（肌酐清除率<30 ml/min），建议应用普通肝素。
3、对于血小板减少且疑似出现肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者，推荐应用非肝素类抗凝药进行VTE预防，例如达那肝素钠、阿加曲班、比伐卢定。考虑到患者病情复杂性且存在不稳定性，应用利伐沙班或磺达肝癸钠其他非肝素药物存在较大的隐患，应慎重。
三、轻型、普通型COVID-19患者的VTE预防推荐
1、对于隔离治疗的轻型、普通型COVID-19患者，尤其是有发热、合并胃肠道症状（如腹泻、厌食等）的患者，应注意及时补充水分。
2、对于合并急性内科疾病的轻型、普通型COVID-19患者，若具有高等或中等VTE风险（PADUA或IMPRAME RAM评定），在没有抗凝禁忌的情况下，建议采用药物预防，推荐低分子肝素作为首选预防用药。
3、对于创伤或需要手术的轻型、普通型COVID-19患者，若具有高或中等VTE风险（CAPRINI RAM 评定），在没有抗凝禁忌的情况下，建议采用药物预防，推荐低分子肝素作为首选预防用药。
4、对于轻型、普通型COVID-19患者，若出院时仍存在持续的VTE风险，出院后应考虑继续药物抗凝，低分子肝素比新型口服抗凝药物更适合长期门诊VTE预防，因为后者可能与多种抗病毒药物存在相互作用而影响抗凝效果或增加出血风险，且存在其他合并症时可能并不适用。
5、居家隔离的轻型、普通型COVID-19疑似患者，需避免久坐或脱水，应鼓励其适当活动（如踝泵运动），适当饮水。
四、COVID-19患者VTE的诊断与治疗推荐
1、COVID-19患者应密切监测病情变化，如果出现任何VTE相关症状，应警惕深静脉血栓形成（DVT）或PE的发生。
2、如果高度怀疑合并DVT或PE，首先应进行仔细的床边检查与查体，然后在必要的生物安全防护措施下，通过影像学检查（如下肢静脉加压超声、超声心动图和CTPA）明确诊断。
3、对于疑诊VTE，或因条件受限无法进行VTE相关检查的患者，在无抗凝禁忌症的情况下，建议经验性抗凝治疗，推荐低分子肝素作为首选抗凝药物。
4、对于病情危重的COVID-19患者，若出现低血压、循环不稳定等高危PE的征象，在结合床边超声心动图检查结果的基础上，建议采取溶栓治疗。
5、对于病情危重的COVID-19患者，若出现难治性循环衰竭或心脏停搏时，可以考虑使用ECMO联合血栓清除术或导管介入治疗。
以上仅是该专家共识的推荐意见总结，更多内容与细节，包括临床用药、出血风险和/或血栓风险的评估、文献证据来源、如何根据证据得出推荐意见等内容，还需仔细阅读全文。临床医生应当根据每个患者实际情况，审慎地参考专家共识与推荐意见，做出个体化的诊疗方案。
编者总结：COVID-19患者必须注重血栓的预防
VTE的风险评估和预防是COVID-19全面综合治疗的重要组成部分。基于目前循证医学证据及临床经验，对有并发VTE风险的COVID-19住院患者建议首选低分子肝素进行预防治疗。部分患者病情反复，短期内可能会有较大病情变化，从而可能导致治疗期间的血栓风险和出血发生动态变化，因此，必须反复评估和优化治疗策略，以减少DVT及致命性PE的发生，在保证患者安全的同时帮助患者早日康复。对于高度怀疑并发VTE的患者，在完善的病史、仔细的体格检查基础上，应尽量完善影像学确证检查，若无检查条件，在无禁忌情况下可尝试经验性抗凝治疗。对于疑似并发高危PE的患者，在无禁忌情况下，结合床边超声心动图的提示下，可尝试溶栓治疗。此外，对于有COVID-19接触史而接受隔离的个体，或接受隔离治疗的轻型、普通型患者，应重视适当活动、补充水分，避免久坐、脱水，通过生活方式的干预，减少VTE发生的风险。
专家点评：中国临床指南在不断进步，中国专家共识服务于更多医生
近年来，国内的临床指南与专家共识的制定水准在不断进步，学者更加注重指南制定的规范性和严谨性，国内的指南的质量正在与国际权威指南接轨，部分高质量指南已不亚于欧美指南，受到广泛关注并成功服务于临床实践。此前中国版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》于2018年在《中华医学杂志》发表，该指南的证据和推荐意见评价方法采用GRADE 分级，制定步骤严格遵循《世界卫生组织指南制定手册》及中华医学会发布的《制定/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》，并在国际实践指南注册平台进行注册，指南的水准有了质的飞跃。
基于上述指南制定经验与规范，中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会呼吸医师分会、全国肺栓塞与肺血管病防治协作组、全国肺栓塞与深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室共同协作，于2020年3月在《中华医学杂志》发表了《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）》。该防治建议同样采取了严格的文献检索、入排标准、证据质量评价步骤，结合前线抗击COVID-19专家经验，最终形成严谨的推荐意见，为一线医生提供实用的诊疗参考与依据。在COVID-19合并VTE防治经验与文献证据有限的情况下，为了更好服务更多的临床医生，该共识制定专家小组与欧洲血栓领域专家合作，经过多轮讨论、修改、优化，最终将国内版防治建议以专家共识的形式正式发表于国际权威的血栓与止血杂志《Thrombosis and Haemostasis》（TH）。TH的主编和副主编对我们专家共识和中国抗击疫情所作出的努力给予高度的评价，希望在目前尚无特效药物和有效治疗方法的情况下，该专家共识能够对全球范围内的临床医生救治COVID-19合并VTE风险的患者提供一种有效的干预策略。
审稿意见（节选）
> Great work, congratulations! This article must be published ASAP, I hope it will be easy for you to address the comments.
> I very much admire the way you handled this epidemic in China. We all learned a lot from you. This will certainly remain a worldwide problem for a number of weeks if not months.
> This is a well-written consensus paper, which can be useful to clinicians not only in China but also around the world.
> Some parts reflect general experience, but some are based on valuable experience, which accumulated mostly in China over the past weeks. I agree with the recommendations of this task force.
除了本共识之外，近期还有类似的指南或专家共识发布，包括：
① 美国心脏病学院杂志（JACC）发表的指南文件：COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up
② 国际血栓与止血学会（ISTH）发表的临时指南：ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19
③ 中国全军重症专委会与中国血栓与止血专业委员会联合发表的：COVID-19重症患者相关凝血功能障碍诊疗专家共识，及英文版Chinese expert consensus on diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in COVID-19
临床医师及读者可参考各版本指南与共识的内容，根据每个患者具体情况，选择相应个体化VTE防治策略。同时，对比其他指南与共识，我们也需要认识到自身的不足与需要改进之处，例如应当增加证据总结、推荐意见总结的图表等更直观的展示内容，这样能增加易用性，更好服务于临床。
最后，我们真诚感激在指南撰写过程中付出辛勤努力的多学科专家，在湖北武汉一线抗击疫情的专家，还有提出建设性意见的欧洲和北美的国际血栓领域专家。在正式指南出台前，我们相信这个专家共识更具有实用性和参考意义，希望能给全球抗击COVID-19合并血栓的一线临床医生带来一些有价值的帮助。
作者介绍
翟振国
中日医院呼吸与危重症医学科二部副主任；医学博士，主任医师，博士研究生导师；中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组副组长；中国医师协会呼吸分会肺栓塞与肺血管病工作委员会主任委员。
高倩
医学博士，中日医院主治医师，中日医院PCCM专科毕业生，中日医院院士工作室成员，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室成员。
张竹
中日医院呼吸中心、呼吸与危重症医学科，住院医师；中国医学科学院北京协和医学院博士研究生。