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摘要
《中华结核和呼吸杂志》发表的「慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021版）」在我国慢阻肺指南（2021年修订版）发布之后，针对临床实践中特别关注的热点问题，即慢阻肺稳定期和急性加重期糖皮质激素规范应用，提出了7条推荐意见。本文简要回顾共识撰写背景和针对指南未能回答问题的思考，希望为读者理解共识的内容和应用提供参考。
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺），是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，也是「健康中国2030」行动计划中重点防治的疾病。与2013版诊治指南以及全球慢阻肺防治创议（GOLD）2021相比，我国的慢阻肺诊治指南（2021年修订版）无论在诊断还是治疗方面，都更贴近目前国内临床诊疗的实际［1］。特别在治疗方面，指南借鉴了最新的临床研究证据，推荐的方案较国际主流指南更为积极，为我国医务人员和患者的疾病管理提供了重要依据。同时由于慢阻肺的复杂性和异质性，在本次指南的修订过程中，仍然存在很多缺乏足够证据的问题未能给出明确的建议或形成推荐意见，例如：糖皮质激素（简称激素）治疗在慢阻肺的初始治疗和随访期调整治疗包括撤除激素中需要考虑哪些临床特征？生物标志物如何指导激素个体化治疗？基于临床实践中特别关注的慢阻肺稳定期和急性加重期激素规范应用，结合我国不同级别医院慢阻肺激素实际应用现状，参与我国慢阻肺指南制定的专家们讨论形成了《慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021版）》。本文简要回顾共识撰写背景和针对指南未能回答问题的思考，希望为读者理解共识的内容和应用提供参考。
一、共识撰写的背景
慢阻肺患者稳定期和急性加重期激素的应用现状不容乐观，部分患者常因担心不良反应而影响对吸入性糖皮质激素（ICS）治疗的接受度，从而自行调整激素用药频率和剂量，缺乏或忽视医生的专业指导，致使疗程和药物剂量差异很大，在急性加重期，应用激素也存在用药种类、剂型、剂量、给药途径、疗程、撤停等多个方面的使用乱象。除药物选择选择外，吸入给药装置的品种繁多，使用方法各不相同，造成慢阻肺患者和医生在吸入激素药物的使用中存在很多误区和不规范之处。基于2014—2015年中国居民慢阻肺监测确诊的慢阻肺患者，根据GOLD指南，慢阻肺患者分为A~D组的比例分别为54.1%、39.5%、1.7%和4.8%。估计约有380万患者为急性加重型，370万患者合并哮喘，划分为GOLD B至D组的患者约为3 550万（急性加重高风险或症状多患者）。仅有2.5%的哮喘-慢阻肺重叠表型患者接受过含激素的吸入治疗。研究结果对于制定慢阻肺早期干预和治疗的人群策略具有重要指导意义［2］。
全国多中心研究对激素在慢阻肺急性加重住院患者管理中的治疗模式进行研究，约90.17%的患者应用激素，使用最多的是雾化和全身联合使用（40.51%），其次是单独使用雾化（38.00%），全身单独使用（15.45%），非雾化吸入（6.04%）。此外，最常用的激素雾化、静脉注射、吸入（非雾化）和口服途径分别为布地奈德（69.4%）、琥珀酸甲泼尼松钠（45.31%）、丙酸氟替卡松（19.54%）和醋酸泼尼松（11.90%）。需要进一步规范慢阻肺急性加重患者激素管理［3］。
自2020年后，新发急性呼吸道传染病——新型冠状病毒肺炎的全球大流行，对慢阻肺患者就医、诊疗和管理提出了新的要求，我们研究发现疫情期间6.5%的患者减少吸入药物或停药，吸入ICS/LABA由疫情前60.8%下降到53.6%，29.4%患者发生急性加重，15.6%患者需要到医院就诊［4］。需要建立远程管理模式进行患者教育，监测慢阻肺患者吸入激素依从性。
基于上述背景，本共识作为理解指南、落实指南规范执行的标准操作流程，指导不同级别医院特别是基层医疗机构医务人员慢阻肺患者应用激素个体化治疗的临床实践。
二、共识文献证据等级
共识撰写组围绕中国慢阻肺指南激素应用的临床问题，确定共识撰写体例、大纲，按照GRADE方法（表1）对纳入的71篇文献进行质量评价，基于循证证据和专家临床经验，采用GRADE推荐（表2）提出推荐意见，采用线上和线下相结合的审稿会确定修改内容，并请药学专家、期刊编辑提出指导建议，形成最终共识。
三、共识撰写过程中的思考
随着近年来对慢阻肺发病机制研究的深入，慢阻肺治疗也取得了很大进展，临床医生对于慢阻肺管理的信心增强，治疗目标已从过去仅关注改善慢阻肺患者的症状转至同时兼顾短期和长期目标。自2001年第1版GOLD发布，经过20年的发展，慢阻肺的规范化诊治已有章可循，重点是依据循证医学的证据制定纲领性文件以用于指导慢阻肺的病情评估和个体化治疗。已从过去仅依赖肺功能进行的严重度分级，进化为综合考虑症状、急性加重风险予以评估，旨在提供更优的个体化治疗，其中初始治疗和随访期调整治疗有助于实现慢阻肺全程闭环管理策略［5-8］。
目前临床医生遇到的困惑是现阶段GOLD慢阻肺的病情评估是否全面？患者的症状评价是否存在低估？以现有的症状问卷（mMRC，CAT）尚不能区分患者是慢性支气管炎表型、肺气肿表型、合并哮喘或其他合并症等，又如何根据慢阻肺患者的表型给予个体化治疗？急性加重风险是否存在低估？如何识别高风险患者的特征？有哪些生物标志物可以指导慢阻肺患者的初始治疗和随访期治疗？慢阻肺的初始治疗选择，选择双药还是单药？双药选择是双支扩剂还是ICS/LABA？什么类型的患者初始治疗就应该选择含有吸入激素的联合治疗？随访期调整治疗增加药物是选用支气管舒张剂还是激素？是选择双联治疗还是三联治疗？何时能够安全撤除激素？ICS和口服激素的安全性如何？不同吸入药物采用不同的吸入装置，临床选择时到底是药物优先，还是装置优先？
慢阻肺的激素治疗一直是学术界讨论的热点话题，例如联合使用ICS应该考虑哪些因素？要注意使用ICS导致的不良反应，发生肺炎的高危因素有哪些？慢阻肺与哮喘的发病机制不同，治疗方案也不同。哮喘的一线治疗药物是吸入激素，而慢阻肺的一线治疗药物为支气管舒张剂。慢阻肺治疗中不推荐单独使用吸入激素治疗，而建议与一种或两种支气管舒张剂联合使用。更重要的是，需要明确哪些患者能够从吸入激素治疗中获益，应考虑患者是否合并哮喘、重度急性加重史（需要住院的急性加重）、外周血嗜酸粒细胞水平等各项指标区分患者特征，进而引导临床医生是否使用吸入激素治疗。中国慢阻肺指南2021版倡导慢阻肺个体化评估，目标是用于慢阻肺患者的个体化治疗。相较于旧版指南及GOLD，新版中国指南新增慢阻肺患者给药途径和吸入装置选择，根据患者的使用装置的能力、吸气流速和手口协调操作能力等情况为其个体化地选择合适的吸入装置。基于吸入装置的个体化选择目的是评价患者如何使用个体化治疗药物。此外，基于中国大多数慢阻肺患者症状较重的特点，新版指南推荐CAT评分>20的B组（症状多，低风险）、D组（症状多，高风险）患者可起始使用LABA+LAMA联合治疗；将ICS/LABA纳入C组患者初始治疗选择；推荐CAT评分>20同时血EOS≥300个/μl的D组患者可考虑起始使用ICS/LABA/LAMA三联治疗，这些更新有助于在初始治疗过程中为患者选择合适的个体化治疗方案。在既往临床研究与临床实践中发现，长期使用ICS会增加肺炎、口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、骨质疏松、骨折等不良反应。吸烟、年龄≥55岁、有急性加重史或肺炎史、体重指数<25 kg/m2、mMRC评估>2级或存在严重的气流受限都是发生肺炎的高危因素。此外，GOLD 2021与我国2021版指南都明确提出，反复肺炎、血EOS<100个/μl、合并分枝杆菌感染患者不推荐启用ICS联合治疗，使用ICS反而会增加肺炎风险。因此，临床中需要区分患者特征，选择最合适的治疗方案［9-15］。
四、共识撰写的角度
本文在前期国内外发表的相关指南、共识基础上，结合目前激素管理现状，重点关注激素的全程管理，提出了7条推荐意见，包括稳定期5条，急性加重期2条。从临床症状表型、急性加重风险识别、慢阻肺常见的呼吸系统合并症、外周血EOS、激素撤药、根据急性加重异质性指导激素治疗疗程、给药途径、序贯治疗方案、物联网化管理平台探索慢阻肺全程管理等方面进行撰写，并列出证据等级。中国慢阻肺指南作为疾病诊疗规范，而共识在一定程度上可以作为指南在临床实践操作的指导文件，如同标准操作流程指导不同级别医院特别是基层医疗机构医务人员理解指南、落实指南、针对不同慢阻肺患者给予个体化治疗。
参考文献（略）
作者简介
陈亚红
主任医师，教授，博士研究生导师。北京大学第三医院呼吸与危重症医学科副主任、科研伦理综合办公室主任。研究方向：慢性气道疾病。担任第11届中华医学会呼吸病学分会肺功能学组副组长，第8～10届中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组委员，中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会委员，中国基层呼吸疾病联盟副主席，《中国医学前沿杂志(电子版)》编委。承担多项国家级和省部级科研基金，获得北京市科技新星计划支持和教育部新世纪优秀人才支持计划。研究结果获得北京市科技进步三等奖和中华医学科技奖三等奖。
作者：陈亚红 - 北京大学第三医院呼吸与危重症医学科
引用本文：陈亚红. 《慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识》撰写背景及思考 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(12) : 1034-1036. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210929-00686.
本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）
原链接戳：【述评】《慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识》撰写背景及思考