引言

呼吸慢病严重危害人们的健康，为患者造成沉重的疾病负担，严重者甚至可导致患者死亡，防控刻不容缓。我国政府为加强呼吸慢病的防控工作陆续出台了相关政策以规范管理模式、推动全程管理、提升呼吸慢病整体医疗水平。

1、呼吸慢病严重危害人民健康，管理模式亟待更新

慢性呼吸道疾病（Chronic Respiratory Disease，CRD）是全球「四大慢病」之一，在全球非传染性疾病导致的总死亡人数中占比达10%。

慢阻肺（病）在我国是严重的公共卫生问题，存在诊断率低、漏诊误诊严重等现象。我国约有1亿慢阻肺（病）患者，仅在2012年，就有超过300万患者死于慢阻肺（病）。尽管我国40岁以上人群慢阻肺（病）患病率高达13.7%，但仍未引起足够重视。

哮喘同样严重威胁我国居民身心健康。我国20岁及以上人群中约有4570万哮喘患者，超过7成的哮喘患者未实现完全控制。调查结果显示，我国哮喘患者一年急性发作率高达83%，因哮喘控制不佳导致的急性发作住院率达22.62%，为欧洲的3倍。

而制约我国呼吸慢病管理的三大瓶颈正是诊断不足、治疗不规范和控制水平差带来的「三低」问题（见图1）。

图1. 我国呼吸慢病管理面临「三低」问题

同时，不典型哮喘也是哮喘诊治过程中最容易被忽视、诊治不规范的区域。2021年中华医学会呼吸分会哮喘组、基层医师联盟以微信形式组织了不典型哮喘诊治的问卷，电子问卷的内容重点是呼吸专科医生和基层医生对不典型哮喘相关的知识和实践。问卷显示我国现状调查提示较多的医师知晓不典型哮喘，咳嗽变异性哮喘（CVA）知晓程度最高为97.5%，而胸闷变异性哮喘（CTVA）和隐匿性哮喘则紧随其后，分别为83.7%和73.5%。不典型哮喘，包括咳嗽变异性哮喘和胸闷变异性哮喘已广泛用于临床诊治。医师开展的不典型哮喘诊治活动与指南推荐策略还存在一定差距，尤其基层医生诊治管理水平有待进一步提高。

正因如此，我国政府和卫生部门数次发文，强调慢性呼吸疾病规范管理，将呼吸慢病全程管理体系的建设和完善列为国家公共卫生服务的重点工作之一并出台了相关政策（见图2）。

图2. 我国发布的呼吸慢病管理相关文件

2、系统化、全程化、长期化，呼吸慢病全程管理应全面推进

呼吸慢病管理并非朝夕之事，病情长期存在且易反复发作的疾病特征，导致患者往往需要长期规范、更为系统化的全程管理。因此应从强化公众健康教育，提高全民预防观念，到提升各级呼吸领域相关科室建设，推进分级诊疗实施，全面推进规范化诊疗和长期管理，再到患者院外自我管理和定期随访，打通呼吸慢病管理痛点，构建呼吸诊疗生态圈（见图3）。

图3. 呼吸慢病全程管理需系统化、全程化、长期化

呼吸慢病全程管理是一项系统工程，涉及多个方面：

1、呼吸医学科规范化建设

呼吸系统疾病谱今非昔比，在全球和我国的临床诊疗工作和防控形势都不容乐观。呼吸学科作为防治呼吸系统疾病和呼吸道传染病的主要专业力量，相较于其他学科起步晚、发展弱，更需倍道兼进。学科的规范化建设（如PCCM项目）有助于提升呼吸疾病的预防诊治能力和优秀人才培养能力，能够助力学科高水平发展，满足新时代社会对医疗健康的需求。

① 开设专科/专病/专项门诊和专科病房、肺功能室，提升科室职能，提升呼吸慢病的诊断水平，强化吸入药物临床应用；

②推进综合诊疗室、患教室等设施建立，提高医务人员疾病管理水平，提高初诊患者肺功能检查率，提高患者疾病意识和复诊率；

③如有条件的医院，可以定期提供患者教育及科普活动，提升患者院外自我管理能力。

2、推进分级诊疗实施

呼吸慢病在我国慢性病防治工作中占据重要地位，然而我国的呼吸系统疾病防治体系与呼吸学科建设滞后，且在我国现行的医疗体制下，医疗资源分布不均衡且不足，无法满足呼吸慢病日趋严重的发病形势。分级诊疗制度的建立有利于优化医疗卫生资源配置、合理引导患者分流，以提升基层医疗机构的服务能力，推动呼吸慢病全程管理，提高患者对慢阻肺（病）与哮喘的疾病认识，提升呼吸慢病的整体诊疗水平。

3、实施院外管理

对患者的院外随访管理在呼吸慢病的全程管理中必不可少。医护人员可加强患者出院前的用药指导、叮嘱出院后注意事项（如居室安排、气候、与疾病的关系、饮食、适当的身体锻炼、复诊指导等），建立资料档案，有条件者可通过AI智能随访管理系统、手机APP等与患者保持长期联系，或通过定期的电话随访为患者提供专业的指导，提升患者院外自我管理能力。就科室宣传来讲，可每周开展固定患教会、定期举办丰富多彩的义诊活动等，加大科普力度，提高患者及其家属对疾病的认知。

实施随访管理可以显著增加患者依从性、改善患者自我管理能力，有效降低慢阻肺（病）患者急性加重次数、提升疾病控制水平，使呼吸慢病患者的生活质量得到改善。此外，实施随访管理还可提升医疗服务质量，改善医患关系和患者满意度 。

3、总结

我国呼吸慢病患者人数众多，防控工作迫在眉睫，随着《健康中国行动2030》政策的出台，呼吸学科的建设得到了国家的支持。经过历代呼吸学者的共同努力和探索，呼吸慢病诊疗生态圈的构想已逐步清晰，未来将聚焦呼吸慢病的科学防控、早期筛查、早期诊断、规范治疗、疾病康复全病程解决方案，并结合不同层级医院的实际情况，贯彻落实国家健康战略，更新呼吸慢病的管理模式，实现长期规范化系统化全程管理，从而减轻呼吸慢病疾病负担、改善患者生活质量，提高居民健康期望寿命企足而待。

参考文献 

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作者简介

沈华浩

长江学者、杰青获得者、浙江省特级专家；浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科主任；浙江大学呼吸疾病研究所所长；浙江省呼吸疾病诊治及研究重点实验室负责人；中华医学会呼吸分会副主任委员兼哮喘学组组长；中国医师协会呼吸医师分会副会长兼哮喘与变态反应学组组长；海峡两岸医药卫生交流协会呼吸专委会主任委员；在慢性气道疾病的发病机制和防治策略研究中取得原创性研究成果，在国际上首次发现并命名了哮喘新类型-“胸闷变异性哮喘”，以第一完成人获国家科技进步二等奖1项，省部级自然科学或科技进步一等奖共3项；主持国家基金委重点、重大以及国家科技支撑课题等40余项。以第一/通讯作者在Nature、N Eng J Med、Lancet、JAMA、AJRCCM、NCB,Sci Adv，Cell Res、ERJ、JACI等国际权威杂志发表，收集 SCI 论文 140余篇， 总影响因子超过1200。

本文完

排版：Jerry