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引言
我国哮喘患病率居高不下，疾病控制情况不佳，给患者和社会造成沉重负担。把握初始治疗，改善哮喘症状控制、减少急性发作是实现哮喘总体控制的关键所在。
1、提升哮喘控制率、减少急性发作是哮喘管理的重中之重
哮喘作为一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病率逐年上升。研究显示，2015年全球哮喘患者达3.58亿，较1990年增加9.7%；我国20岁以上哮喘患者达4570万，患病率为4.2% [1]。然而，我国哮喘患者仅2%达到良好控制，远低于其他国家 [2]。更差的哮喘控制往往导致更高的急性发作风险 [3]，进而影响哮喘患者正常生活、加重患者经济负担及医疗负担 [4,5]。
图1：不同控制水平的哮喘患者急性发作风险
GINA指南和我国哮喘指南指出：哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作和死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险[1,6]。由此可见，提高哮喘控制率，减少急性发作风险，进而实现哮喘总体控制是哮喘管理的重中之重。
2、正确选择哮喘起始药物是治疗成功的关键
哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病 [1]，气道炎症越重，哮喘患者症状越重 [7]，急性发作风险越高 [8]。吸入性糖皮质激素(ICS)通过多种途径抗炎，是哮喘抗炎治疗基石 [9,10]。然而，在过去的GINA指南中，SABA的治疗作用被过分强调，且认为SABA单独使用是安全的，这导致SABA过度应用而ICS应用不足 [11]。调查结果显示, 单独使用SABA的患者数是使用ICS患者数的3倍 [12]。而SABA过度依赖及ICS应用过少的治疗方式治标不治本，无法实现充分抗炎，进而导致急性发作和死亡风险的增加等一系列不良后果 [13,14,15]。为改变这一现状，GINA2019出于安全性角度，不再将单独使用SABA作为首选缓解用药。推荐所有成年和青少年哮喘患者接受包含ICS的控制治疗，以降低重度急性发作的风险 [16]。
图2：不同严重程度哮喘患者SABA和ICS使用情况
初始治疗疗效增强患者治疗信心，与提升哮喘控制率密切相关 [17]，把握初始治疗这一关键节点十分重要。ICS-福莫特罗3分钟快速起效（图3） [18]，按需使用可迅速缓解哮喘症状；ICS直击哮喘疾病本质，每吸均可达到抗炎目的。基于布地奈德/福莫特罗的维持缓解治疗（SAMRT）方案与固定剂量ICS/LABA+按需使用SABA治疗相比，可以显著减少因症状波动使用缓解药的次数 [19]，降低哮喘急性发作风险（图4） [20]。ICS/LABA初始治疗3个月改善哮喘控制，哮喘完全控制率由56.5%增加到97.1% [21]；足剂量（如布地奈德/福莫特罗2吸bid vs. 1吸bid）初始治疗可实现更好的哮喘症状控制，降低哮喘急性发作风险 [22]。GINA2021已将ICS-福莫特罗维持缓解治疗方案作为成人和青少年的首选治疗方案（图5）[6]。
图3：布地奈德/福莫特罗3分钟快速起效
图4：降低哮喘急性发作风险
图5：GINA2021成人和青少年(12岁+)初始治疗方案
3、合理升降级、提高依从性，哮喘疾病管理未来可期
为获得良好的症状控制并减少急性发作的风险，初始治疗中根据阶梯式治疗方案进行合理的升级或降级是必不可少的 [1]。升、降级方式及注意事项如图6。
图6：哮喘升级治疗方式和降级治疗原则
合理的升降级治疗和良好的治疗依从性缺一不可。WHO药物依从性报告指出：提高治疗依从性对提高人群健康水平的作用，远大于改善任何一种特定药物的疗效 [23]。哮喘治疗依从性差与症状控制不佳 [24]及哮喘相关住院率上升等不良后果密切相关 [25]。然而哮喘患者长期治疗依从性仅50% [26]，青少年依从性约为51-73% [27]，亟需有效措施提高哮喘治疗依从性。我国哮喘指南指出，正确选择药物、加强患者自我管理、提升医患沟通、完善教育管理结构以及发挥社区医疗中心作用等方式有助于提升哮喘治疗依从性 [1]。随着科技发展日新月异，远程监控、人工智能及智能手机应用等在哮喘依从性提升中扮演着重要角色，电子版哮喘家庭管理计划 [28]、具有提醒功能的吸入器 [29]、智能手机应用等均可有效提升哮喘治疗依从性 [30]，在哮喘管理中发挥重要作用值得期待。
总结
哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，ICS/LABA维持缓解方案可同时实现快速缓解症状及有效的炎症控制，是指南推荐的首选治疗方案。哮喘管理中合理升降级和提高治疗依从性缺一不可，远程监控、人工智能等在提高哮喘治疗依从性中的作用值得期待。
参考文献
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作者简介
常春
北京大学第三医院 呼吸与危重症医学科 主任医师、教授、博士生导师；专业方向：支气管哮喘的临床和基础研究；现任中华医学会呼吸病学分会哮喘学组委员、中华医学会呼吸病学分会青年委员会委员、中华医学会临床流行病学和循证医学分会方法学组委员等；主持3项国家自然科学基金；作为第一作者、通讯作者在《ALLERGY》等期刊发表临床、基础研究SCI论文12篇；主编专著一部（支气管哮喘的生物靶向治疗）。