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引言
咳喘是生活中的常见症状，影响约10%的人群[1]，包括哮喘、支气管炎、支气管扩张、肺炎、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）以及肺癌等多种常见呼吸系统疾病均以咳喘为主要症状或存在咳喘[2-10]。
重视以咳喘为主要症状的呼吸道疾病
咳嗽是日常生活中常见症状，超过75%的患儿每年因咳嗽就诊次数超过5次，有14%的患儿甚至就诊次数超过15次[9]。在我国的专科门诊中，慢性咳嗽患者占到三分之一以上[10]。
除了「咳」以外，「喘」也是波及广泛的呼吸系统症状。数据表明，约34％的儿童在3周岁之前出现过至少1次喘息，有近一半儿童在6岁前会出现喘息［2］ 。就疾病而言，多种存在咳喘症状的疾病发病率高，且对个人生活和社会经济造成巨大的负担。以哮喘为例，《柳叶刀》于2019年发表的文章显示，我国20岁以上成人哮喘发病率为4.2%，这意味着我国有4570万成人哮喘患者[11] ；全球疾病负担调查显示，慢阻肺是我国2016年第5大死亡原因，2017年第3大伤残调整寿命年的主要原因[12] ；对肺癌而言，我国2015年新增肺癌78.7万例，死亡63.1万例[13] 。而这些影响巨大的疾病，一开始都仅仅是不起眼的咳喘症状。
咳喘为临床主要表现的疾病负担沉重。以哮喘为例，根据亚太地区哮喘洞见与现实（AIRIAP）调查显示，我国16%的哮喘患者在过去一年内因哮喘住院，平均住院时间4.55天，32%的患者在急诊就诊。每个患者的直接支出占个人国民生产总值（GDP）的32%，占人均医疗支出的691%。就社会成本而言，哮喘患者的社会成本支出占人均GDP的39%，个人社会支出的336%[14] 。除疾病本身的支出外，还可引起误工误学，有研究显示学龄儿童中高达35%的学校缺课是由于哮喘及其相关症状所引起[15] 。
以咳喘为主要症状的呼吸系统疾病诊疗规范仍不尽人意
尽管波及的患者人群广泛，咳喘为主要症状的呼吸系统疾病的规范诊疗却差强人意。一项针对广州某综合医院的调研显示，存在呼吸道症候群的患者，在呼吸科就诊的比例为8.53%，除儿科以外，还有大量患者分布于中医科、内科、急诊以及耳鼻喉科[16]。这可能会使得此类患者最终接受的治疗和管理大相径庭。
近年来，为了规范化以咳喘为主要症状的呼吸疾病的诊疗，我国出版多部咳喘相关疾病的指南和共识[4,12,17] ，但是临床诊疗的现状不容乐观。《中国误诊大数据分析》显示[18] ，我国呼吸系统疾病误诊率高，其中支气管哮喘误诊率可达56.23%，肺癌为28.25%，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）合并气胸为27.32%。《柳叶刀》的文章还显示，只有28.8%的哮喘患者曾就医且得到了明确的诊断，只有23.4%进行过肺功能检查，提示诊疗规范严重不足[11] 。
常见呼吸系统疾病的误诊率
不规范的诊疗还体现在药物治疗方面。接受规范吸入糖皮质激素治疗的哮喘患者只有5.6%，甚至在确诊人群中也只有10.2%的患者接受了这一规范治疗[11]。哮喘控制不佳造成明显的经济负担[14]。慢阻肺患者中有近70%的诊断不足[19]。及早诊断带来的获益在肺癌患者中尤为突出，不同分期的肺癌对患者的预后有着直接的影响，原位癌的治愈率接近100%, I期患者的五年生存率下降至43%~73%，而到IV期患者仅为2%~13%[20]。造成不规范诊疗的原因有多种，包括医师意识不全、药物匮乏、诊断手段有限等[21]。
控制良好和控制不佳哮喘患者的医疗支出[14]
不同病理分期NSCLC总生存率曲线[20]
除诊疗以外，疾病教育和随访同样面临挑战：上海作为发达地区，郊区老人对慢阻肺知晓率仅2% [22]。在随访环节，我国慢阻肺患者随访率仅12.5%，远低于糖尿病、高血压等慢性病[23]。
综上我们不难发现，以咳喘为主要症状的呼吸系统疾病所面临着诊疗不规范、医疗资源分布不均以及教育和随访不足的多重挑战，现有的诊疗模式显然无法满足临床需求，亟需打造一个多层次、全方位、长时间的体系，进一步推进以咳喘为主要症状的呼吸系统疾病的管理。
探索以咳喘等以疾病症状为切入点的呼吸系统疾病诊疗体系
为了不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平，提高不同地区、层级、类别医疗机构间医疗服务同质化程度，我国颁布了《医疗质量管理办法》[24]。在实践中，诸如胸痛中心、慢性肾脏病全程管理中心（CKDMC）等综合管理平台的出现，整合医疗资源，在诊疗领域积极提高规范化水平，在社区基层加大宣教和随访力度，并借由信息化手段对患者进行个体化全程管理。这类以明显或常见症状为先导，规范化、一体化的诊疗平台已经被证实大有可为。而就呼吸系统疾病而言，作为临床明显、常见，且涉及疾病广泛的咳喘症状成为了理想的切入点。
参考文献
1. Irwin, et al. Overview of the Management of Cough. CHEST 2014; 146( 4 ): 885 - 889
2. 国家卫生计生委儿童用药专家委员会等. 儿童喘息性疾病合理用药指南. 中华实用儿科临床杂志2018;33（19）：1460-1472
3. 中华医学会儿科学分会等. 中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版). 中华儿科杂志. 2021；59（9）：720-729
4. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 原发性肺癌诊疗规范（2018年版）. 肿瘤综合治疗电子杂志, 2019, 5(3): 100-120.
5. HillAT, SullivanAL, ChalmersJD, et al. British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults[J]. Thorax, 2019, 74(Suppl 1):1-69. DOI:10.1136/thoraxjnl-2018-212463.
6. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children
7. GOLD guidelines 2021
8. GINA guidelines 2021
9. 中华医学会儿科学分会等. 中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版). 中华儿科杂志. 2021；59（9）：720-729
10. 中华医学会等. 咳嗽基层诊疗指南（实践版·2018）. 中华全科医师杂志. 2019；18（3）：220-227
11. Kewu Huang et al. Prevalence, risk factors, and management of asthma in China: a national cross-sectional study. Lancet. 2019 Aug 3;394(10196):407-418.
12. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(3): 170-205
13. 郑荣寿, 孙可欣, 张思维, et al. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析. 中华肿瘤杂志, 2019, 41(1):19-28.
14. Lai CKW, Kim YY, Kuo SH, et al. Eur Respir Rev. 2006; 15: 98, 10–16
15. The Hidden Cost of Asthma. Asthma Australia and National Asthma Council Australia. 2015
16. 祖荣强. 利用综合医院门诊病例数据开展呼吸道疾病症候群监测的探讨. 中华流行病学杂志. 2010；31（5）：554-558
17. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020年版）. 中华结核和呼吸杂志,2020,43 (12): 1023-1048.
18. 陈晓红.中国误诊大数据分析.2018.东南大学出版社
19. 李晓晨等. 慢性阻塞性肺疾病全球创议2018更新与临床实践. 临床内科杂志, 2018, 35(11): 729-732.
20. Woodard GA, et al. Lung Cancer Staging and Prognosis. Cancer treatment and research. 2016; 170: 47-75.
21. 文富强等. 中国慢性阻塞性肺疾病诊疗的现存问题与思考. 中华医学杂志,2020,100 (2): 81-84.
22. 倪俊等. 上海崇明县60岁以上人群对常见慢病的认知. 老年医学与保健, 2014, 20(6):415-417.
23. 彭博，等. 我国基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病管理现状研究. 中国全科医学, 2018, 21(13)
24. 中国政府网. http://www.nhc.gov.cn/fzs/s3576/201610/ae125f28eef24ca7aac57c8ec530c6d2.shtml. Accessed at Sep.2021
作者简介
曲仪庆
山东大学齐鲁医院呼吸与危重症医学科 主任；主任医师，教授，博士生导师；中国医师协会呼吸医师分会委员；山东省医学会呼吸病学分会候任主任委员；山东省基层呼吸疾病防治联盟主席；山东省医师协会呼吸医师分会副主任委员。