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前言
近期越来越多的研究发现，凝血功能障碍和D-二聚体水平升高是决定2019新冠病毒疾病（COVID-19）患者预后及病情加重的因素之一。我们通过对武汉江汉大学附属医院经PCR确诊的COVID-19患者进行前瞻性随访，探讨了住院第1天、第3天D-二聚体水平正常与否对预测患者28天生存率的准确性，从而帮助临床医生对COVID-19患者进行合理的分诊、随访及管理（Li C, Hu B, Zhang Z, et al. D-dimer Triage for COVID-19. Acad Emerg Med. 2020;10.1111/acem.14037. doi:10.1111/acem.14037）。
基于D-二聚体水平，我们可以进行COVID-19患者病情评估和分诊，我们可以利用D-dimer来指导治疗和临床决策，但是应用D-dimer进行治疗决策和选择时，一定要处理好血栓与出血的平衡问题，D-dimer水平检测是一把双刃剑，一方面可以很好地指导抗凝治疗或其他治疗决策，具有潜在的应用前景，另一方面可能会带来致命的出血风险或其他并发症。目前有很多研究在探讨不同的抗凝药物与剂量对COVID-19的疗效与安全性，以后还需要更多的研究和临床实践，以寻找更恰当的抗凝方案。
研究方法
本研究是一项前瞻性、观察性研究，研究对象为2020年1月10日至2月28日在武汉江汉大学附属医院就诊的患者；在收集数据之前，我们取得了患者的知情同意并获得医院伦理委员会批准（WHSHIRB-K-2020015）。几乎所有患者在入院第1天，入院第3天及之后进行了D-二聚体水平（纳米免疫比浊法；Sekisui医疗公司；＞1.0 mg/L为异常）的测定；第一天未进行D-二聚体水平测定的患者被排除在外，临床医师根据患者病情提供了适宜的治疗方案，包括重症监护、辅助通气和其它的支持治疗如血液透析等，主要的观察终点是28天的生存率。
研究结果
在经PCR证实的761例COVID-19患者，有749例患者在第1天进行了D-二聚体水平检测，在749例患者中，有78例患者在28天内死亡，死亡率为10.4%（95%CI，8.3%-12.8%）。671例存活患者中有586例患者在入院第1天时D-二聚体水平正常，78例死亡患者中有36例患者在入院第1天时D-二聚体水平是升高的；生存曲线的敏感度为87％（95％CI，86％-89％），阳性预测值为93％（95％CI=92％-95％），特异度为46％（95％CI，36％-57％），阴性预测值为30％（95％CI，23%-36％）。图1为D-二聚体水平正常及升高患者的28天生存曲线。
598例（80%）患者在第3天进行了D-二聚体水平的测定，有408例生存患者及10例死亡患者中D-二聚体正常，130例生存患者和50例死亡患者中D-二聚体升高，因此，D-二聚体水平正常与患者生存密切相关，敏感度为76％（95％CI，75％-77％），阳性预测值为98％（95％CI，96％-99％），特异度为83％（95％CI，72％-91％），阴性预测值为28％（95％CI，24%-30％）。
临床启示
凝血功能障碍与COVID-19的关联近期被广泛报道。在美国和其他地方，COVID-19的快速检测方法不能被广泛应用，并且咽拭子检测阳性与患者的预后并不相关，在我们的研究中发现，所有COVID-19患者第1天特别是第3天，正常D-二聚体水平对预测28天生存率有很高的准确性。基于我们的研究结果，有以下几点临床启示：
1、D-二聚体可用于协助深静脉血栓形成和肺栓塞的诊断，同样可以运用于COVID-19患者的分诊，D-二聚体水平正常的患者可以进行医学观察而不一定需要收住院治疗。
2、对那些怀疑COVID-19需等待核酸检测但急需要住院的危重症患者，如果D-二聚体水平升高，提示患者为高风险人群，需要收住院治疗，而对于D-二聚体水平正常，且没有其它原因需要住院的患者可在门诊观察。
3、在进行其他病原学的检测的同时，可在第3天再次进行D-二聚体检测，对于门诊病情加重的患者，实时的动态D-二聚体检测对病情的判断是非常重要。
4、在急诊科进行D-二聚体实时检测可协助肺栓塞诊断。同样，动态的的D-二聚体检测对可疑的COVID-19患者的分诊也具有一定的指导作用。
我们的研究结果跟之前的一些报道有所不同。因为不同的D-二聚体检测方法有不同的正常值上限，一种测定的某种水平的倍数不一定与另一种测定的倍数成比例，因此我们使用正常值的上限作为临界值，以期望能推广应用，我们在经PCR确诊的COVID-19患者大队列研究中进行D-二聚体水平检测，而不是仅仅只检测筛选的特定患者的D-二聚体水平，在我们的研究中，有80%的患者都在第3天进行了D-二聚体的检测，以上优势可以使生存阳性预测值和其他预测值的精度更高，减少了选择偏倚的存在，并可以指导我们去评估第3天的D-二聚体水平。第1天，尤其是第3天的D-二聚体水平正常对患者是否生存具有很高的预测价值。D-二聚体检测结果可以帮助COVID-19患者分诊、随访和管理，并帮助我们严密监测COVID-19患者病情变化。
【图1】D-二聚体水平正常及升高患者的28天生存情况
作者介绍
李承红
主任医师、二级教授、硕士生导师；武汉市高校学科带头人，江汉大学肺血管疾病研究所常务副所长；江汉大学附属医院呼吸与危重症医学科主任，呼吸疾病研究室主任；中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会呼吸病血管介入工作组副组长；中国医药教育协会专家委员会常务委员；湖北省中西医结合呼吸分会副主任委员；湖北省医学会呼吸学会常务委员；武汉市呼吸学会副主任委员 等。擅长对呼吸系统常见、多发、疑难杂症有丰富的临床经验。尤其对呼吸慢病、肺结节、肺血管及血管介入+内镜介入的诊治有丰富的经验。
专家点评
Bruce L Davidson教授：D -二聚体检测：对COVID-19患者具有分层管理价值
我们中国的同事对749例明确诊断的COVID-19患者进行治疗，并对临床过程进行了细致研究，发现入院时D -二聚体水平正常，患者生存的可能性为93%；在患病的第三天D -二聚体正常，患者生存的可能性为98%。D-二聚体的检测非常简单，甚至可以在患者家中快速完成。我们将利用这一研究的信息来帮助识别COVID-19患者并进行分层管理，哪些患者需要密切关注（尤其是D -二聚体升高的患者），以及哪些患者可以待在家里进行安全隔离。
原文
Brief comment:「Chinese colleagues who cared for and carefully studied the clinical course of 749 COVID-19 patients found a normal D-dimer level at admission meant a 93% likelihood of surviving. A normal D-dimer on the third day of illness meant a 98% likelihood of surviving. The D-dimer test is very easy and can even be done quickly at the patient's home. We will use this information to help identify who has COVID-19 and needs close watching (an elevated D-dimer) and who can likely safely stay home in isolation.」
——Bruce L Davidson MD MPH
点评专家
Bruce L Davidson
教授，医学博士，公共卫生硕士，美国西雅图华盛顿大学，长期从事呼吸病临床与研究工作，在血栓性疾病和呼吸道感染方面颇有建树，曾任美国国家结核病控制协会主席、疾病预防控制委员会任命的卫生和公共服务部部长、结核病咨询委员会成员。
翟振国教授：D-dimer——非特异性但有临床指导价值的指标
COVID-19相关性凝血障碍，可能不同与DIC和血栓性微血管病变，是一种特殊的获得性综合征。SARS-Cov2病毒可能也促进了凝血障碍综合征的发生，所以定义为COVID-19相关性凝血障碍，不单单由于炎症（SIRS反应）引起。循环中炎症因子及蛋白的增加，大量血小板的活化及血管内皮细胞的破坏，导致血流瘀滞及高凝状态，共同引起广泛的大血管内及微血管内血栓形成（DIC），从而引起继发性纤维蛋白溶解亢进，最终导致纤维蛋白降解产物即D-二聚体明显升高。从这个角度看，COVID-19患者D-二聚体升高并不具有特异性，但考虑到广泛的大血管内血栓形成及DIC，D-二聚体升高对病情判断和临床诊疗具有潜在的指导价值。
1、我们可以利用D-dimer帮助进行COVID-19患者病情评估和分诊
如果D-dimer正常水平，且症状轻微，可以考虑门诊随访或早期出院；如果D-dimer轻度或中度升高，应该结合临床情况和危险因素进行VTE风险评估；如果D-dimer水平显著升高，应该结合临床表现进行VTE临床可能性评估并进行相关检查除外VTE，如果没有VTE，应该寻找并分析其他引起升高的原因，如病情加重或出现新的并发症。
2、我们可以利用D-dimer来指导治疗和临床决策
如果D-dimer轻度升高且伴有VTE的风险因素，应该启动预防剂量或大于预防剂量的抗凝；如果D-dimer中度升高，应结合临床可能性评估判断VTE发生的风险，应该尽早启动治疗剂量的抗凝；如果D-dimer重度升高，且伴有临床恶化，应该寻找相应的原因，判断是否为高危VTE或其他原因，应该考虑给予更为积极的治疗，如溶栓治疗、体外膜氧合（ECMO）或其他生命支持治疗手段。
3、应用D-dimer进行治疗决策和选择时，一定要处理好血栓与出血的平衡问题
一定要注意与其他凝血指标的联合应用和综合评价，如PT 、APTT、血小板、蛋白C、 蛋白S、抗凝血酶-III、TPA、PAI-1等，这些凝血指标的升高与降低会不同程度地影响血栓和出血的风险。
总而言之，D-dimer水平检测是一把双刃剑，用好了，可以很好地指导抗凝治疗或其他治疗决策，具有潜在的应用前景，如果用不好，可能会带来致命的出血风险或其他并发症。目前有很多研究在探讨进行，以后还需要更多的研究和临床实践。
点评专家
翟振国
医学博士，主任医师， 教授， 博士生导师，中日医院呼吸中心、肺栓塞与肺血管病学组学术带头人，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会主任委员，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组副组长，国际肺血管病研究院（PVRI）委员兼秘书，美国胸科医师学会（ACCP）资深委员，中国呼吸医学教育学院学术委员会常务委员、肺血管疾病分委会主任，海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常务委员，Clinical Respiratory Journal副主编，中华老年心脑血管病杂志编委，第十四届中国优秀呼吸医师，入选卫生部有突出贡献的中青年专家。擅长呼吸系统常见、疑难与危重症、肺血管病的诊断与治疗。尤其对肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、其他肺动脉高压有系统研究。
致谢
感谢武汉江汉大学附属医院胡冰竹、覃伟、朱紫阳等大夫在病例收集与整理方面的辛勤付出，感谢中日友好医院张竹、董芬等在数据处理和统计学分析方面给予的支持与帮助。感谢王辰院士和美国华盛顿大学Bruce Davidson教授在研究立项和临床实践方面给予的悉心指导。
参考文献
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